科普｜聊聊肥厚型心肌病（HCM）那些事

在聊肥厚型心肌病之前，我们先来聊聊正常的心脏结构是什么样的呢？人类的心脏位于胸腔中部偏左下方，两肺间偏左，外形像桃子，体积约相当于一个拳头大小，重量约250克，主要由心肌构成，有左心房、左心室、右心房、右心室四个腔，左右心房之间和左右心室之间均由间隔隔开，故互不相通。心房与心室之间有瓣膜，这些瓣膜使血液只能由心房流入心室而不能倒流，心房接纳来自静脉的回心血，心室则将离心血打入动脉。

心脏有节律地收缩和舒张，如同泵一样推动血液循环，称为心脏的泵血功能，是心脏的主要功能。心脏收缩时将血液射入动脉，并通过动脉系统将血液分配到全身各组织。心脏舒张时则通过静脉系统使血液回流到心脏，为下一次射血做准备。正常成年人安静时，心脏每分钟可泵出血液5～6L。

从结构上讲，我们可以把心脏比喻成一间两室两厅的“小房子”。小房子有四个房间，房间相互之间有门窗（瓣膜），房屋还有供水的管道（血管），还有电路（心脏传导系统）。心肌就像墙壁，瓣膜就是门窗，心脏传导系统就像电线，冠脉血管就像水管。当房屋出现质量问题时，心脏的健康也会亮起红灯，心脏功能将受到影响，心脏出问题常常在四个方面：心肌、瓣膜、传导系统、冠脉血管。

“小房子”的墙壁出问题可能会发生什么？如果房子的墙壁破损

——先天性心脏病如房缺、室缺等。如果房子的墙壁太厚——肥厚型心肌病，墙壁（心肌）厚了，房间（心腔）就小了，有时过道也会变窄，血液就无法顺畅地从心脏流向全身血管，使人不舒服。通俗来讲，心肌就像墙壁。心肌是人体内一块独特的肌肉，它最大的作用就是参与心脏的收缩与舒张，给血流提供动力。如果房子的墙壁破了，我们完全可以修一修，先心病治疗就是这个道理。但是如果心肌的细胞出了问题、心肌纤维连接出了问题，就不好办了。

肥厚型心肌病临床上如何定义呢？肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的、或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，左心室壁受累常见，需排除其他的心血管疾病或全身性、代谢性疾病引起的心室壁增厚。

HCM患者最常出现哪些症状呢？他们的临床症状差异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死，主要常见症状为：呼吸困难，多为劳力性呼吸困难，即活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失；约40%的HCM患者有胸痛不适，与心肌缺血相关；头晕，劳累时加重，可能因劳力后左室流出道压差（LVOTG）增大，或活动后汗液蒸发，血容量下降导致；心悸，多与心功能减退或心律失常有关，HCM患者常合并心律失常；15%～25% 的 HCM 患者至少发生过一次晕厥，儿童和青年人常常在运动时出现，由于运动时心输出量不足或合并心律失常而引起。

为什么会患上HCM？目前认为，HCM不是由任何生活方式或疾病，例如饮食、运动、压力或高血压等引起。HCM的主要病因是编码肌小节蛋白或肌小节相关结构蛋白的基因变异，主要表现为常染色体显性遗传，约60%的HCM存在致病性或可能致病性基因变异，仍有约40%的HCM未找到明确致病基因。

HCM患者的后代发生HCM的几率有多大？由基因变异的HCM的患者通常为常染色体显性遗传，其后代有50%的概率会遗传到这种致病基因变异，而携带致病基因患者最终发生HCM的比率为40%～100%，所以HCM的后代即使携带致病基因也不一定出现临床症状，但发生心脏骤停的风险比未携带致病基因的人更高。

HCM的危害都有哪些呢？HCM的临床病程具有多样性，有部分患者病情发展缓慢，预后较好，与正常人的寿命无明显差异，部分患者可发展为心律失常（房颤）、心力衰竭，甚至心源性猝死（SCD）。HCM是青少年和运动员猝死的主要原因之一，在三级医疗中心就诊的HCM患者年死亡率为2%~4％，而其中近半数的HCM患者死于SCD！研究显示，与18-60岁的成年HCM患者相比，年轻HCM患者（

HCM患者怎样预防心源性猝死呢？目前认为安装埋藏式心脏复律除颤器（ICD）是公认的预防HCM患者SCD最有效和可靠的方法。成人HCM患者植入ICD前需要全面、系统评价SCD的风险，同时仔细评估植入ICD的潜在并发症，HCM患者应避免参加竞技性体育运动，可能有助于预防SCD。（既往明确发生过 SCD 事件，包括心脏骤停、室颤、持续性室速导致意识丧失或血流动力学紊乱的 HCM 患者推荐植入 ICD进行SCD二级预防）

HCM患者如何治疗呢？对于目前肥厚型心肌病的治疗目标是希望可以缓解临床症状，改善心脏功能，延缓疾病进展，减少疾病死亡。治疗原则是：1）对于有症状的梗阻性HCM患者，使用药物治疗或侵入式治疗方式改善症状；2）对于有症状的非梗阻性HCM患者，主要针对合并症进行治疗；3）无症状HCM患者需要定期进行临床评估；4）所有HCM患者都应常规开展SCD的风险评估和危险分层，进行相应预防和治疗。

用于治疗梗阻性HCM的药物有哪些呢？目前，症状性梗阻性HCM患者的药物治疗种类主要包括以下几种：1）β受体阻滞剂：多作为一线治疗药物，抑制心肌收缩力，降低LVOT压差，减轻LVOTO，可以减慢心率，改善心室舒张期充盈，明显改善患者的心功能和生活质量；2）心肌肌球蛋白抑制剂：Mavacamten是选择性心肌肌球蛋白变构抑制剂，通过选择性降低心肌肌球蛋白重链的 ATP 酶活性，可逆地抑制肌球蛋白肌动蛋白横桥的过量形成，同时促使整个肌球蛋白群体转向节能的超松弛状态，从而抑制心肌过度收缩 、改善舒张顺应性及能量代谢，是首个且唯一获批的心肌肌球蛋白抑制剂，可用于治疗症状性梗阻性HCM成人患者，以改善心功能和缓解症状；3）非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂（CCB）：对于β受体阻滞剂治疗无效、无法耐受或有禁忌的症状性梗阻性HCM患者，推荐使用CCB，如维拉帕米；4）丙吡胺、西苯唑啉属于Ia类抗心律失常药物，对于使用β受体阻滞剂和CCB后仍有与LVOTO相关的持续严重症状的患者，推荐加用丙吡胺或西苯唑啉。

药物治疗对于缓解左心室流出道梗阻，改善左心室舒张功能，控制临床症状、心律失常及心力衰竭非常重要。梗阻性HCM的其他治疗方法包括：介入治疗（经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）；经皮心肌内室间隔射频消融术（PIMSRA）； 经皮心内膜室间隔射频消融术（PESA））；外科手术治疗（室间隔心肌切除术；经二尖瓣口左心室腔中部梗阻疏通术；经心尖心肌切除术；经右心室心肌切除术（对于无症状的流出道梗阻HCM患者，如日常活动耐量正常，不推荐行外科手术治疗））；植入双腔起搏器（对于部分静息或激发时 LVOTG≥50 mmHg、窦性心律且药物治疗无效的患者，若合并介入治疗或外科手术治疗禁忌证，或术后发生心脏传导阻滞风险较高，应考虑植入双腔起搏器）。

HCM患者的日常生活需要注意什么？

1.饮食：HCM患者应当均衡饮食，将体重指数保持在合适范围，摄入不饱和脂肪酸而非饱和脂肪酸，减少盐的摄入量，多选择植物类的食物等；建议HCM患者少食多餐，减少餐后的即刻活动，保持出入量基本平衡；不建议HCM患者饮酒，尤其是梗阻性HCM患者。

2. 运动：中等强度的个体化运动已被证明可以改善HCM患者健康相关客观指标；如无SCD风险因素，可以参加低强度的运动和娱乐活动；如果有任何风险增加的迹象，可以考虑参加低或中等强度的休闲运动。

3. 旅行：对于无症状或轻度症状的 HCM 患者，空中旅行是相对安全的，但航行时间长、高海拔、炎热和潮湿地区旅行仍需谨慎

作者：姚建华 上海市第十人民医院