骨科前沿｜髋臼股骨撞击症髋臼软骨损伤的发生机制及诊疗进展

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FAI软骨损伤详述

髋臼股骨撞击症（FAI）是一种由髋关节形态紊乱与解剖关系异常造成的髋关节运动相关临床疾病，根据髋关节的形态学变化可分为凸轮型 （Cam型）、钳夹型（Pincer型）和混合型（mixed型）。FAI相关软骨损伤十分常见，主要累及髋臼，可引起患髋疼痛与功能受限，其自然进展往往加速髋关节退行性改变、诱发髋关节骨关节炎。目前认为，不同类型 FAI 的髋臼软骨损伤模式和自然病程不同，各自具有独特的大体表现和发生机制，其中Cam型FAI与髋关节早期骨关节炎的发生密切相关。然而，FAI髋臼软骨损伤的处理相当棘手，术前识别较为困难，诊断和治疗往往依赖术中探查和临场决断，其规范化治疗尚未达成共识，缺乏循证指导。

本文概述了FAI髋臼软骨损伤的发生机制及诊疗进展，并根据损伤形式与损伤面积构建了临床治疗路径，来自大连医科大学附属第一医院田康教授团队（栗智，安沛桐）的综述文章发表于《中华骨科杂志》2023年12月23期。

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撞击相关髋臼软骨损伤特征

在髋关节镜检查中，FAI患者的髋臼软骨损伤发生率超过80%，软骨软化、分层和局部劈裂是最常见的损伤类型。青少年患者的发生率较成人低，仅为21%。Cam型FAI、男性、较大的年龄和较高的BMI与严重软骨损伤的存在相关。临床研究表明：无论治疗与否，合并髋臼软骨损伤的FAI患者临床结局都更差。Cam型FAI的软骨损伤最常出现在髋臼前上区和外上侧边缘。典型表现为软骨从软骨下骨剥离形成软骨分层，伴盂唇软骨连接处（CLJ）破裂者可形成由外向内剥离的软骨瓣，累及盂唇基底部，但盂唇常与骨性髋臼保持稳定的连接。Pincer型FAI的软骨损伤常均匀分布于髋臼前上边缘，伴盂唇体部磨损或撕裂而CLJ完好，偶累及髋臼后下区，Mixed型撞击常兼具两者特征。

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撞击相关髋臼软骨损伤机制

Cam型FAI髋臼软骨损伤的经典机制被描述为outside-in机制，即股骨头颈连接部的异常凸轮形态使股骨头在旋入髋臼的过程中局部半径逐渐增加，在CLJ及邻近软骨潮线处产生异常压缩和剪切应力，软骨被非球形的股骨头剪切，从软骨下骨剥离，形成自外向内（outside-in）发展的软骨损伤，即典型的软骨分层或软骨瓣。Pincer型FAI髋臼软骨损伤机制为股骨与髋臼边缘的直接撞击，即股骨颈与髋臼边缘反复异常撞击，盂唇被挤压形变后应力传递至邻近髋臼软骨，导致盂唇体部撕裂、髋臼边缘软骨损伤，杠杆作用可进一步引发髋臼后下区软骨对冲损伤。

然而，最近的研究证据表明：终末撞击并非软骨损伤的唯一原因，非直接撞击同样会导致髋关节软骨暴露于异常应力环境，诸多因素对软骨接触力学有综合影响，如关节密封性破坏或关节润滑恶化。此外，软骨生物力学环境改变将导致宏观病理出现前关节软骨全层的慢性炎症变化，撞击区软骨早期呈现骨关节炎表型，具体过程仍有待进一步探究。

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临床诊断

FAI 髋臼软骨损伤的术前诊断依赖症状、临床体征和影像学检查三者结合，但极易与盂唇病变混淆。影像学检查仍是术前客观识别软骨损伤的主要手段。α角越大（尤其>65°者），软骨损伤的发生率越高、程度越重；关节间隙<2 mm是高级别软骨损伤存在的证据，并与较高的髋关节镜失败率和髋关节置换发生率相关。一般认为3.0 T MRI与1.5 T MRA诊断能力相当，而3.0T MRI 具有简单无创的优势，而1.5TMRA是检测FAI 髋臼软骨损伤的金标准手段，同时施加轴向牵引可提高诊断效率。另外，软骨延迟增强磁共振成像（dGEMRIC）、T2 mapping、T2* mapping 和T1ρmapping等表征和量化软骨生化特性的定量成像已被用于临床辅助诊断或研究。

已有多种分型系统应用于临床，目前推荐使用Beck分级联合钟面法描述术中所见软骨损伤，即将钟面投影至髋臼后定义6点钟位置，以钟点方位指示损伤位置，以钟点跨度描述损伤范围，并以Beck分级评估损伤形态。

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治疗原则

FAI髋臼软骨损伤的早期干预非常重要。初始治疗通常包括休息、运动调整、非甾体抗炎镇痛药和物理治疗。初始治疗4~6周无效者应行磁共振检查明确软骨情况。外科干预时机可显著影响临床结局，术前症状持续时间长、髋臼软骨损伤程度重提示预后不良。一般认为，软骨损伤诊断明确的FAI患者应在症状出现后且保守治疗失败的6个月内进行外科干预。接受外科治疗的患者通常需要满足：（1）年龄，从骨骼成熟至50岁；（2）X线片示轻微（Tönnis分级≤1级） 或无骨关节炎迹象；（3）无全身系统性炎性关节病；（4）能够严格执行术后康复方案。

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治疗选择

关节镜手术逐渐取代开放手术成为临床首选，兼具诊断与治疗价值。目前文献报道的干预手段包括软骨成形术、微骨折及增强微骨折、自体基质诱导软骨生成、自体软骨细胞移植、骨软骨移植、以及各种软骨修复技术等。各种手术的中短期临床效果令人满意，但鲜有研究提供足够可靠的长期证据或组织学证据。我们根据损伤形式与大小建立了FAI髋臼软骨损伤的治疗路径。

① 软骨成形术是FAI髋臼软骨损伤最常见的治疗术式，占比超80%，适用于损伤面积<2 cm2的软骨损伤。可通过清除不稳定软骨有效缓解疼痛和机械症状，实现早期活动恢复，获得满意的中短期疗效。相较刨刀，射频清创可带来更好的机械稳定性、减少炎症介质释放、防止碎裂进展。

② 软骨修复技术适用范围有限，并且FAI 患者特征性的分层软骨或软骨瓣是否需要保留尚无共识，尽管组织学证据不支持保留，但软骨修复手术仍可获得满意的术后效果。分层软骨或软骨瓣的保留修复手段包括纤维蛋白胶固定、缝合或使用其他黏性制剂，可联合或不联合微骨折，纤维蛋白胶等黏性制剂与微骨折联用后充当胶水和细胞支架，可能使天然透明软骨重新附着于软骨下骨，但这些治疗方法的长期结果尚不清楚。

③ 微骨折适用于<4 cm2的局灶性全层软骨损伤。尽管微骨折手术临床效果存在争议，但多数FAI髋臼软骨损伤患者在术后短期随访中报告了满意结果。然而，微骨折对软骨下骨的破坏可能导致软骨下骨骨折、囊肿和骨赘形成，不利于翻修。增强微骨折可以提升局部干细胞及活性物质浓度，促进微骨折部位软骨再生；使用支架材料稳定新生凝块，保护细胞免受过度的剪切应力及压应力，一般认为增强微骨折优于单纯微骨折。

④ 自体基质诱导软骨形成（AMIC）技术适用于>2cm2的中大型全层软骨损伤，作为一种增强微骨折技术，通常使用基于胶原或壳聚糖的注射用水凝胶或固体基质作为支架，相较于单纯微骨折，AMIC带来的临床改善在中长期随访中更加稳定。

⑤ 自体软骨细胞移植（ACI）及基质诱导自体软骨细胞移植（MACI）适用于局灶性大面积（>4cm2）全层软骨损伤。ACI和MACI在FAI髋关节软骨损伤中的应用刚刚起步，可用临床产品较少且仍缺乏高质量研究，但已成为大面积髋臼软骨损伤的可靠选择。

⑥ 骨软骨移植（OCT）FAI髋臼软骨损伤的骨软骨移植治疗报道较少，文献以股骨头软骨损伤的病例报告为主，其原因在于髋臼侧手术操作困难，很难匹配合适的移植物并保证其垂直植入。中短期随访表明，OCT联合外科脱位是年轻患者股骨头较大软骨缺损的合理治疗选择，也可治疗Cam型FAI过度成形导致的股骨头颈交界区“apple⁃bite”损伤。对于年轻患者，尤其是股骨头软骨损伤或需要翻修时，骨软骨移植仍是一个可行选择。

本文来源：骨科青年

责任编辑： 向宇

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