警惕这类常用药引起的低钠血症！治疗方法也要会！

*仅供医学专业人士阅读参考

警惕常用药物引起的电解质紊乱

低钠血症 （TIH） 在临床中是容易忽略的一种电解质紊乱。但不可否认的是，低钠血症在所有住院患者发生率高达20%-40%，尽管多为轻度，相关症状不明显，但其潜在的风险是不可忽略的[1]。

近期，《内科年鉴》 （Annals Of Internal Medicine） 刊登了来自丹麦的研究团队的一项人群队列研究，该研究验证了使用噻嗪类药物有发生严重低钠血症的风险[2]。

文献截图[2]

使用噻嗪类药物治疗高血压，

低钠血症发生率超说明书！

该研究队列纳入人群超过180000例。在整个试验中，研究人员发现：与其他参照组对比，使用噻嗪类药物的入围人群出现低钠血症的几率明显增加，使用噻嗪类出现中度及重度低钠血症累积发生率为3.5%。

与对照组相比，低钠血症发生率最高的时间是在使用起初的几个月内。使用噻嗪类药物发生低钠血症的几率高于药物说明书中所标注的几率，研究人员希望以该试验的数据，提醒临床对这种药物不良反应的认识 [2] 。

噻嗪类药物引起低钠血症的原因

噻嗪类引起低钠血症的易感因素包括高龄、女性、低体重、自由水排泄能力下降及合并低钾血症等。其中，老年人肾脏自由水清除能力下降，对利尿剂更敏感，给予噻嗪类利尿剂后发生TIH的几率更高。

目前主要与以下3个因素有关：

1）抗利尿激素分泌过量；

2）水摄入量增加；

3）自由水清除减少[3]。

指南中建议噻嗪类利尿剂逐渐从小剂量开始使用，即每日氢氯噻嗪12.5-25mg，主要原因在于预防TIH的发生。

高危人群在使用噻嗪类药物后建议一天之内需监测一次血清钠离子。如果钠离子浓度没有变化或轻微改变，在48小时内需再次测定血清钠离子浓度[3]。

其次，对于慢性肾脏病 （CKD） 患者而言，噻嗪类药物在中主要起到降压的作用。现阶段，多部指南推荐利尿剂作为CKD患者高血压治疗的联合用药。

这主要基于CKD患者肾功能的考虑：噻嗪类利尿剂的降压效果在估算肾小球滤过率 （eGFR） ＜45mL∙min-1∙（1.73m2）-1的患者中效果欠佳；在eGFR小于30mL∙min-1∙（1.73m2）-1的 患者中几乎失效。

在这种情况下，可考虑用袢利尿剂 （如呋塞米或托拉塞米） 替代氢氯噻嗪和噻嗪类利尿剂，以达到降压的效果 [4] 。

出现低钠血症，先明病因再对症治疗

低钠血症的分类

目前临床中较常用低钠血症病因分类如下 [5] ：

▎按照渗透压分类

▎发病程度

轻度低钠 （130-135mmol/L） ；中度 （125-129mmol/L） ；重度 （小于125mmol/L） 。

▎发病时间

48小时以内为急性；48小时以上为慢性；时间不确定且排除急性低钠因素外，均归属慢性低钠。

而肾脏疾病导致的低钠血症中，肾脏因疾病因素导致对血浆渗透压、尿钠的调节减弱，尿渗透压和尿钠调节能力变化等，这些指标在肾脏疾病中无法准确等反映血钠稳态[6]。

如何纠正低钠血症

纠正低钠血症还需要保持一定的原则，结合患者的基础病因、低钠的程度、时间以及当前症状来综合判断补充钠离子的速度和总量。低钠血症的治疗需个体化，但大体 上包括：对症治疗，寻找病因，治疗原发病，去除病因及防治并发症。

▎诊治流程

对于低钠血症，诊治筛查流程大致如下：

图 低钠血症诊治筛查流程； SIAD：不适当抗利尿综合征； 图源参考文献[6]

其中，对于低钠血症最经典保守的治疗归属于补充钠离子。对症治疗中缓解症状最有效的方式。

▎治疗原则

低钠血症治疗大致原则如下：

1.高渗氯化钠溶液（3%氯化钠溶液） 适用于严重症状低钠血症，使用过程中需注意：

1）使用3%氯化钠溶液治疗严重症状低钠血症患者时，保持血清钠升高5mmol/L，症状改善后可调整为0.9%氯化钠溶液继续维持治疗。

2）若积极治疗后症状仍无改善的严重症状低钠血症患者，总升高血清钠幅度达到10mmol/L或者血清钠浓度达到130mmol/L即可停止输注，该过程每4小时复查一次血钠。

2.等渗氯化钠溶液使用中注意如下：

1）低容量性低钠血症可考虑0.9%氯化钠溶液0.5-1.0mL・kg-1・h-1持续静脉输注，整个过程注意监测生命体征，若休克则先纠正休克。

2）等容量或高渗性低钠血症在情况允许的情况下建议限制液体输注。

3）高容量或正常容量的低钠血症，包括心衰及SIAD，可考虑使用血管加压素V2受体拮抗剂治疗。

3.无症状急性低钠血症应停止继续导致低钠血症的药物或针对病因处理，不以升高血钠为主要治疗目的；一般急性或慢性低钠血症血清钠大于120mmol/L一般不会发生因低钠纠正过快引起的神经病变 （ODS） 。

4.建议急性低钠应立即升高血钠5mmol/L；对于ODS高危人群，任意24小时纠正血钠的速度不应该超过8mmol/L。

对于非ODS高危人群，24小时纠正血钠不应超过10mmol/L，任意48小时不超过18mmol/L；低钠血症的治疗必须针对患者进行个体化处理，同时考虑到低钠血症的敏锐度和原因、治疗适应症和治疗目标[7]。

总结

总结而言，噻嗪类利尿剂在高血压中的使用地位高，具备有利尿消肿及降低血压的作用。在高血压中治疗通常耐受性良好，但严重的药物不良反应也是同时存在的。

在使用使用噻嗪类药物需注意监测血钠、钾、尿酸及钙浓度 [4] 。当出现低钠血症时，应该及时识别并处理，避免造成严重不良事件。

参考文献：

[1]中国老年医学会高血压分会,中国老年高血压管理指南(2023)[J],中华高血压杂志,2023,31(6):508-538

[2]Andersson NW, Wohlfahrt J, Feenstra B, et al. Cumulative Incidence of Thiazide-Induced Hyponatremia : A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2023 Dec 19.

[3]孙丽,石静等,噻嗪类利尿剂引起低钠血症防治进展[J]中华心血管杂志,2011,19(9)

[4]中华医学会肾脏病学分会,中国慢性肾脏病患者高血压管理指南(2023年版)[J],中华肾脏病杂志,2023,39(1):48-80

[5]中国心血管疾病相关专家小组,老年患者低钠血症的诊治中国专家建议[J],中华老年医学杂志,2016,35(8):795-804

[6]中华医学会内分泌学分会,低钠血症的中国专家共识[J],中华内分泌代谢杂志,2023,39(12):999-1009

[7]Lawless SJ, Thompson C, Garrahy A. The management of acute and chronic hyponatraemia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2022 May 14;13:20420188221097343.

更多内分泌知识？

来源：医学界肾病频道

责任编辑：冯梓莹

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。