深度｜惠民保遭遇“成长的烦恼”：多地发文破解存续性难题

南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道

近年来，惠民保作为我国普惠金融的重要组成部分迅速发展，对我国完善多层次社会保障体系，提升人民群众总体保障水平，助力全面推进乡村振兴、实现共同富裕具有重要意义。也让广大人民群众拥有了公平可得、保障适度、覆盖广泛的保险产品和服务，惠民保已经成为我国保险业致力于普惠金融的一大名片。

惠民保自2015年在深圳萌芽，形成了惠民保产品的雏形；2020年在政策推动和市场需求下，迎来了迅猛增长期，2020年至2022年间，我国多地纷纷推出惠民保产品，至2022年12月1日，共推出263款产品，覆盖29个省级行政区，然而，在“多地开花，逐步下沉”的迅猛增长期过后，却有一部分惠民保陷入了可持续发展的难题。

根据《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》数据显示，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款惠民保产品（不包含迭代产品）。其中，211款产品正常运营，73款产品停止运营。

如何让惠民保有序平稳发展已经成为社会各界和相关部门关注的重点问题。2023年10月，国家金融监管总局联合国家医保局共同起草第一版《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》。今年1月上旬，国家金融监督管理总局人身保险监管司向保险公司、中国保险行业协会下发《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》），就城市定制型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）高质量发展征求意见。该《征求意见稿》强调惠民保应当坚持市场运作、政府指导，保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保，同时对负面清单、保险公司退出方式、数据安全等问题重新作出强调。

惠民保已经进入平稳发展期

根据相关研究，在基本盘稳步扩大、部分产品退出市场的同时，存量产品纵向迭代替代新增产品横向扩面成为惠民保市场主流模式。迭代方向包括：调整保险费率、增加版本选择、优化运营方案、调整保险金额与免赔额、调整赔付比例、增减产品责任类别、增加药品及适应症、调整增值服务项目、提供续保优惠、改变既往症患者赔付方案。

此外，其发展模式也从“一城一策”、“一城多策”两种模式共存，转变为以“一城一策”为主。研究认为，大城市更能容纳多款惠民保产品良性竞争，小城市多款产品同时运营更易出现停售问题。对不同发展程度的城市运营多款惠民保时的情况统计发现：一线城市惠民保平均停售率为15%，准一线城市惠民保平均停售率为38%，二线城市惠民保平均停售率为43%，三线及以下城市惠民保平均停售率为47%。四个直辖市表现出两种代表性发展模式。北京、天津两市经历了“惠民保竞争更迭后趋于稳定”的过程，上海、重庆则为单一产品持续迭代。

种种迹象表明，惠民保发展已经进入了平稳发展期，而这一阶段在经历了“从无到有”的探索、“遍地开花”的竞争后，摆在眼前正是如何“活得久”的问题，惠民保的可持续性目前正是社会各界最为关注的问题。

“死亡螺旋”阴影下 产品可持续受到挑战

惠民保自诞生之初就笼罩在“死亡螺旋”的阴影下，而这正与其普惠型保险的本质密切相关。惠民保是一种城市定制型商业医疗保险，主要是由地方政府统筹、保险公司承保的普惠性补充医疗保险产品，惠民保的诞生与发展对我国多层次社会保障体系建设具有重要意义。其最大的特质在于门槛低、保额高、价格亲民，因其突破性地放开既往症患者和老龄群体投保，突破商业保险承保底限而备受欢迎。

近年来，惠民保参保人数持续上升，相关数据显示，截至 2022 年 12 月底，全国惠民保产品，累计保费规模约320亿元，总参保人次已达 2.98 亿，覆盖了全国29个省份，150多个地区。

然而随着惠民保的快速发展，不少惠民保产品逐步调整、优化，甚至退出。根据《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款惠民保产品（不包含迭代产品）。其中，211款产品正常运营，73款产品停止运营。73款停止运营的产品运营周期主要集中在1—2年。停售产品中，3款产品未正式运营即停售，48款产品运营1期，17款产品运营2期，4款产品运营3期，1款产品运营超过4期。

参保率下滑、健康体退出、赔付率上升，在道德风险和逆选择下，惠民保正笼罩在“死亡螺旋”的阴影下，惠民保本身作为普惠型商业医疗保险，注定了其只能是一款“薄利”甚至“无利”的产品，但作为商业保险，一旦进入亏损的恶性循环，也注定了其失去了可持续发展的土壤，“大数法则”是惠民保产品可持续发展的基础，只有足够大的参保人数，才能形成有效的风险分散机制。

惠民保综合服务运营商镁信健康副总裁郎立良对21世纪经济报道记者表示，惠民保项目可持续性的问题尤其体现在筹资可持续和理赔可持续。在筹资上，项目有所分化，部分项目续保率较高，参保量继续增长；部分项目参保量下降，健康体的脱落率高，且带病体占比升高，保费资金池规模不足。在理赔上，部分项目保持在合理赔付率，整体综合成本率健康；部分项目的赔付率上升较快，综合成本率接近和超过100%，给保险公司的持续经营带来一定挑战。

破解存续性难题 医保数据如何用？

面对这些问题，近日，国家金融监督管理总局人身保险监管司向保险公司、中国保险行业协会下发《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》），《征求意见稿》一是再度强调市场运作、政府指导，鼓励长期可持续发展；二是要求退出惠民保项目的保险公司提前报备；三是增加负面清单，强调居民自愿投保，惠民保产品销售不得强制与医保指标捆绑；四是强调数据安全，要求企业强化责任意识。

业内分析，其中提到惠民保“可适当进行责任分级或费率分组”、“基于当地基本医保和大病保险等相关数据，科学确定保险责任和费率水平”、“鼓励用人单位用足用好税收优惠政策，为员工购买惠民保”等内容都是希望能够破解“死亡螺旋”威胁，保障惠民保业务的可持续发展。

面对保障惠民保可持续发展的课题，近日，多地纷纷展开行动，率先在数据共享方面展开了相关合作。

1月17日，上海市大数据中心、上海市医保中心、中保科联三方共同启动上海市医保大数据创新实验室（商业保险）。同日，国家金融监督管理总局上海监管局与上海市医疗保障局签署《关于加强基本医保和商业健康保险行业监管合作备忘录》，双方将在数据共享、项目合作、联合调研等6个方面强化交流合作。

上海对外经贸大学金融管理学院教授、保险系主任郭振华在接受21世纪经济报道记者采访时表示，商业医疗保险一直存在数据不足的问题，威胁其存续性，加强医保数据和商业健康保险的合作对于保险产品的定价，尤其是产品分级、费率分组上具有积极意义，也有利于更多带病体投保险种的开发。

相关业内人士对21世纪经济报道记者表示，目前健康险存在产品单一、同质化严重的问题，而带病体保险由于缺乏足够数据进行精准测算，导致风险难以管控，影响该类产品的开发。数据共享开放后，对惠民保这类普惠保险业务进行准确的风险预判和合理的分析判断，将更具临床应用价值、药物经济学价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务纳入保障范围。

医保数据除了在产品设计端具有重大作用，在支付端同样意义重大。

镁信健康副总裁郎立良对21世纪经济报道记者表示：“从惠民保的可持续发展来看，需要解决惠民保筹集资金池应该支付什么（划定支付范围），支付多少（控制支付价格）和怎么支付（管控支付行为）三个问题。针对医保外自费的医疗服务、药品耗材费用，建立商保目录管理机制，使惠民保筹集资金池支付更具临床应用价值、药物经济学价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务。通过实现医保、商保数据互通共享，可对惠民保等普惠保险业务进行准确的风险预判和合理的分析判断，助力险企提高运营管理能力和自身风险管控能力，实现精准风控、降本增效，推动惠民保可持续发展。”

而在理赔端，北京等地区也在此前尝试打通长期以来商保与医保数据壁垒的问题，并在理赔端展开相关探索。2023年12月，国家金融监督管理总局北京监管局与北京市财政局启动了医疗电子票据理赔试点工作，在京市民群众在试点医疗机构和保险机构就医理赔时，不再需要打印纸质医疗票据，可通过医疗机构官方App、微信小程序等渠道获取医疗收费电子票据，作为商业保险的理赔依据。

相关业内人士分析，从产品设计层面，数据共享有助于多样化、精细化的保险产品的开发，丰富商业健康险产品与服务的供给；从运营层面，有助于险企提高运营管理能力和自身风险管控能力，实现精准风控、降本增效。此外，保险的核保环节也会更加便捷和透明，在核保时可以获知既往诊疗记录，减少恶意骗保等现象，一方面得到有效地风控，另一方面有助于提高保险理赔、结算效率。进而助力商保健康管理业务的升级。保司可基于共享数据，加快实现由报销支付向健康管理和诊疗过程等全流程管理的发展。长期来看，商业保险在我国医疗体系中可以更好地发挥医疗费用支付、医疗资源供给等特有功能，实现自身业务的持续增长。

不过值得注意的是，在医保数据应用过程中，对于可能存在的使用合规、数据安全与隐私界定的问题，业内认为，在这方面还需要国家和政府相关部门推动数据合规使用的规范或指引文件，引导健康产业主体更好地开展数据共享与合作，进一步激发数据价值，促进产业高质量发展。