低钠血症找不到病因，主任做了这些后，医生恍然大悟！

*仅供医学专业人士阅读参考

低钠血症的面纱有几层

撰文丨补适

一、1秒钟都不要想到“夜无殊”

午夜12点，小张医生写完了交班最后的“无特殊”三个字，看了打印机上放的苹果，想着应该可以去休息了。下一秒传来了护士的声音，“张医生，接下电话，消化内科急会诊！”这真是命运的捉弄，只要值班不结束，连“无特殊”这个念头都不能有！

“你好，我是消化内科小李，我们今天收了一个女患者，58岁，恶心、呕吐2天来的。入院查血钠114mmol/L，立即补了浓钠，补完复查升高到119mmol/L，仍在补液中，但是再复查又下降到了115mmol/L，这个病人家属说以前也有这样的情况，感觉不简单，老师还是过来看看吧。”

二、“恶心、呕吐”是低钠血症的原因还是结果？

小张医生来到床边，患者是一名陈姓中老年女性，面色苍白，紧闭双眼，表情痛苦，腿不停地在床上动来动去。

“陈阿姨，您这次恶心、呕吐之前有啥不舒服吗？有没有吃什么生冷海鲜之类的食物？”“没有，就是前几天我得流感了，然后就开始恶心、呕吐，吃啥吐啥，没力气，但是不知道为啥这腿特别难受，觉得憋胀、疼，就想甩一甩。”

小李医生说“最近确实不少人得了流感后恶心、呕吐，越来越严重，来急诊一查就是低钠、低钾，但是这个阿姨补液后好转不明显，腿还觉得不舒服，看起来不像单纯是体液丢失引起的低钠血症。”

小张医生对患者进行了初步的体格检查，身高162cm，体重49kg，体型偏瘦，体温36.7℃，血压109/77mmHg，心率68次/分，律齐，空气状态下氧饱和度98%，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射灵敏，问病史的时候能正确对答，心肺腹无阳性发现，上肢肌力5-级，双下肢肌力5级，病理征阴性。

入院的实验室检查显示血钠114mmol/L，血钾3.80mmol/L，血氯79mmol/L，碳酸氢根30mmol/L，血钙2.16mmol/L，血镁0.81mmol/L，血常规：白细胞计数6.91×109/L，中性粒细胞绝对值6.99×109/L，血红蛋白122g/L，血小板263×109/L，肝功能无异常，尿素6.08mmol/L，血糖5.8mmol/L，血脂：总胆固醇9.31mmol/L，甘油三酯0.79mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.29mmol/L。尿常规：尿比重≥1.030。

“阿姨，你说你之前也有这样的情况吗？”

“张医生，我妈好像最近6、7年的样子，有时候就是吃坏肚子了，或者是感冒了，人就会变得没有力气，要去诊所挂好几天水，打几针才好。”陈阿姨的儿子在一旁补充道。

“诊所用的什么药还记得吗？”

“不记得了。”

“平时有啥需要长期吃药的问题吗？心脏病？高血压？”

“我平时很少吃药，没啥病，就是容易累。”

张医生小课堂1：

低钠血症，根据血浆渗透压可分为低渗性 （小于275mOsm/kg） 、等渗性 （275-295mOsm/kg） 、高渗性 （大于295mOsm/kg） 低钠血症。

该患者没有高血糖以及高渗性药物如甘露醇等应用，虽然胆固醇水平高，但是经计算，陈阿姨的血浆渗透压约250mOsm/kg，显然为低渗性。

低渗性低钠血症根据血容量又可分为低容量性、等容量性、高容量性低钠血症。陈阿姨没有心脏、肝脏疾病，不存在心力衰竭、肝衰竭所致的体液潴留引起的高容量性低钠血症。

低血容量性低钠血症也是低钠血症的常见病因，如恶心、呕吐可降低血容量，引起血钠异常。此外使用噻嗪类利尿剂也是常见的引起低血容量性低钠血症的原因。陈阿姨没有相关用药史，暂不考虑利尿剂相关的低钠血症。

胃肠道失钠经补液可有效纠正，但是给陈阿姨补液后仍有病情的反复，而且她血压是正常的，没有皮肤黏膜干燥这类明显脱水的低血容量表现。

这样看来，等容量的低钠血症可能性最大，等容量低钠血症常见原因有SIADH （抗利尿激素不恰当分泌综合征） 和激素水平的异常。

究竟是谁呢？该如何解释腿的抖动？一个既往体健的人会总是因为吃坏肚子、感冒就出现乏力、恶心、呕吐而需要输液治疗吗？

陈阿姨说自己容易累这句话在小张医生的脑海闪现，内分泌科医生的激素敏感型雷达开始哔哔作响。

“李医生，转科吧，这个陈阿姨的低钠血症应该到我们内分泌科好好查一查了。”

三、掀开低钠血症的面纱，看看你的真面目

陈阿姨转入内分泌科后，继续补充3%氯化钠溶液，并完善了甲状腺功能、肌酶。结果也在预料之中，甲状腺功能：促甲状腺激素3.0uIU/mL （参考范围0.27-4.2） ，游离甲状腺素7.2pmol/L （参考范围12-22） ，游离三碘甲状腺原氨酸3.79pmol/L （参考范围3.1-6.8） ，肌酸肌酶1606U/L（参考范围：30-135） ，肌酸激酶同工酶57.5ng/ml （参考范围：<6） 肌红蛋白117.4ng/ml （参考范围：0-75） ，肌钙蛋白I 0.02ng/ml （参考范围：<0.08） 。

肌酶如此之高，可以解释为什么陈阿姨的腿痛了。

张医生小课堂2：

肌酶升高可能有两个原因，甲状腺功能减退时，代谢减慢，骨骼肌发生供能障碍，同时粘蛋白、粘多糖沉积，肌细胞变性坏死，肌酶自细胞内溢出，加之甲减时肌酶清除率下降，故血清肌酶升高。

低钠血症可能干扰细胞膜上Na+-Ca2+泵作用，引起细胞内钙浓度增加以及细胞蛋白酶、脂肪酶的活化，再加上血渗透压较低，细胞为保持完整性而膨胀，可引起肌细胞被破坏而释放出肌酶。

低钠血症是由于SIADH吗？SIADH多见于异位肿瘤分泌AVP，或是中枢神经系统受损，如脑外伤、脑肿瘤等破坏AVP的释放调节。由于AVP的不恰当分泌或释放，增加水的重吸收，引起低钠血症。陈阿姨反复出现这样的情况好多年，如果是恶性肿瘤，长病史无法解释，神经系统查体也没有明显问题。

激素状态也可以影响AVP的分泌异常。严重甲状腺功能减退症或黏液性水肿昏迷患者可因甲状腺功能减退症引起心脏输出量下降、外周血管阻力增加、肾灌注减少、AVP释放增多、水清除率降低导致水潴留和血钠降低。

继发性肾上腺皮质功能减退可导致患者体内皮质醇缺乏，皮质醇促进肾脏排水的作用减弱，皮质醇缺乏还会降低对AVP释放的抑制作用，共同造成排水障碍发生低钠血症。

所以SIADH的诊断需排除甲状腺功能减退、继发性肾上腺皮质功能减退。

现在已经查到有甲状腺功能减退，会是甲减引起的低钠血症吗？

四、谁是谁的因？谁是谁的果？

小张医生带着疑问请示了二线王主任。

“一看你的思考就知道认真学习了低钠血症的指南共识呀。分析得都不错，只是在我的经验中，甲减引起的低钠血症很少见，一般是十分严重的甲减才可能。你觉得陈阿姨有哪些地方看起来不一样吗？”

“感觉陈阿姨看起来很苍白，但是又不是贫血的白。”

王主任再次查体，并询问病史，查体时指出陈阿姨的眉毛稀疏，乳晕颜色脱失。又补充了月经生育史：14岁初潮，41岁绝经，30岁时育有1子。

“阿姨，您生孩子是顺产还是剖腹产？”“是顺的，但是当时出了好多血，差点要了我的命！”

小张内心惊呼，“产后出血？绝经年龄早，还有甲减，难道是席汉综合征？”

小张不经意抬头，看到窗外太阳的轮廓若隐若现，原来已接近黎明时分。趁此时刻，安排复查电解质的同时也完善了早8点的促肾上腺皮质醇和皮质醇和性激素水平。

结果显示促肾上腺皮质醇0.88pmol/L （参考范围1.6-13.9） ，皮质醇76mmol/L （参考范围133-537） ，卵泡刺激素1.8IU/L，促黄体生成素0.3IU/L，雌二醇18.4pmol/L，睾酮0.09nmol/L。血钠123mmol/L。

“原来是席汉综合征引起的腺垂体功能减退，进而引起继发性肾上腺皮质功能减退，导致陈阿姨的低钠血症吗？但是产后大出血后没有立即出现闭经是为什么？”小张医生不解。

“产后出血引起垂体缺血，是腺垂体功能减退的常见原因。但是损伤的程度不是绝对的，有些人可能在数年后才会逐渐出现靶腺器官受累的情况。性腺轴一般先受累，所以陈阿姨的绝经年龄比较早。家属又提到了近几年陈阿姨在稍有风吹草动的时候，比如拉肚子、感冒这种情况下，会出现比较重的恶心、呕吐，需要输液纠正，这应该就是在应激状况下，肾上腺皮质激素水平不足，引起的低钠血症。”王主任解释说。

完善了头颅核磁，提示空蝶鞍。诊断明确后，给陈阿姨补充了氢化可的松后，血钠水平逐渐上升并稳定在135-140mmol/L之间。

低钠血症说简单也简单，说复杂也复杂。对内分泌疾病的深入认识离不开激素检验技术的进步。然而扎实细致的体格检查和病史采集，仍然是临床工作中重要的指路灯。

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参考文献：

[1]低钠血症的中国专家共识.中华内分泌代谢杂志.2023年12月第39卷第12期.

责任编辑｜冯梓莹

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