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化疗相关呕吐，治疗方案有哪些？
撰文丨麦月施
化疗所致恶心呕吐是由于化疗药物引起血清素、P物质和多巴胺等神经递质释放引起，激活外周神经系统及中枢神经系统产生的主观症状。严重的恶心呕吐会引起诸多不良症状，比如电解质紊乱、脱水、营养不良、免疫力下降等。随着医学研究的进展，在抗肿瘤药物使用前评估致呕风险，个体化应用药物治疗能让患者轻松顺利进行治疗。
本文结合《中国肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治专家共识（2022年版）》，整理了常用恶心、呕吐治疗药物以及处理方案，供大家参考。
恶性呕吐的分类
恶心呕吐根据发生时间和治疗效果分为急性、延迟性、预期性、爆发性和难治性5类。
急性呕吐（化疗开始24h以内）：
主要由胃肠道中的肠色素细胞释放血清素引发，其次是肠道中5-HT3受体的激活。
延迟性呕吐（化疗开始24h之后）：
主要是通过脑内P物质释放激活NK-1受体引发。
预期性呕吐：
发生在既往接受过化疗，但止吐疗效不佳的患者。与条件反射的形成有关，常以恶心为主。
暴发性呕吐：
在化疗前预防性使用了止吐药物后，仍出现的恶心呕吐和（或）需要进行解救性止吐治疗，可发生在化疗后的任何时段。
难治性呕吐：
在既往化疗中使用预防性和（或）解救性止吐治疗失败，在后续化疗中仍出现的恶心呕吐。
止吐药物的种类
抗肿瘤治疗所致恶心呕吐处理原则
预防性使用止吐药物是最为有效的控制抗肿瘤药物相关恶心呕吐的方法。在临床中，化疗所致恶心呕吐（CINV）的预防需要精准化管理，患者治疗的全程均应进行风险评估，充分考虑患者的抗肿瘤药物种类、剂量、给药方式、联合用药方案、自身因素、特殊病史、应用场景等，以预防为主。
根据评估患者的呕吐风险，低风险患者使用单一止吐药物或不用，中风险患者使用二联止吐方案，高危患者使用三联甚至四联方案。
止呕药物联用方案的选择
高致吐风险方案
三联方案：通常推荐采用“5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松”，“帕洛诺司琼+奥氮平+地塞米松”。用法如下：
四联方案：“5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+奥氮平+地塞米松”，若经典三药方案仍出现暴发性或难治性恶心呕吐，推荐在原方案基础上增加奥氮平。
用法：帕洛诺司琼1粒，化疗前1小时服用；奥氮平10mg/日；地塞米松10mg，化疗当日0点、5点各口服一次或地塞米松磷酸钠注射液化疗前10mg-20mg，静脉推注；托烷司琼注射液5mg/日，疗程6天；格拉司琼注射液3mg/日，最大剂量24小时内不超9mg，疗程可延长5天；昂丹司琼注射液8mg/日，最大剂量24小时内不超16mg。
中致吐风险方案
“5-HT3受体拮抗剂+地塞米松”的二联方案为标准推荐。
帕洛诺司琼预防CINV的完全缓解率、完全控制率均优于一代5-HT3受体拮抗剂。
低致吐风险方案
可使用单一止吐药物即可，而接受轻微致吐风险方案患者，如无恶心呕吐病史，一般不推荐常规预防性止吐。
需注意：阿瑞匹坦、福沙匹坦、NEPA与地塞米松联用会不同程度增加地塞米松血药浓度，因此本共识强调上述药物联用时，应减少地塞米松给药剂量。
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参考文献：
[1]中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会;中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.中国肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治专家共识(2022年版)[J].中华医学杂志,2022,102(39):3080-3094.
[2]韦燕玲.第一代与第二代5-HT3受体拮抗剂防治多日化疗所致CINV的临床研究[C].广西医科大学,2019.
审核专家：于江泳教授
责任编辑：Sheep
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