孩子比同龄人矮？可能是这个病！内附儿童身高体重对照表

*仅供医学专业人士阅读参考

你来诊断一下？

撰文 | 池美珠 苏雨晗

从小到大，小轩总是比同龄人矮一大截，父母想着自己的身高不高（父：165cm，母：153cm），或许这是遗传导致的，开始并不太在意，随着年龄的增长，小轩与同龄人相比，身高的差距越来越大，而且小轩因身高问题变得自卑，不太合群了，学习成绩下降，父母为此感到十分担忧，却不知如何是好。

于是经多方打听了解后，家里人带着8岁1个月大的小轩，慕名来到温州医科大学附属第一医院儿童保健科池美珠主任门诊就诊，那时的小轩，身高仅有109cm，与同龄人相差近20cm，体重仅17kg。

通过仔细查体，池主任发现小轩的面容有些“异于常人”，前额较突出，眼距较宽，鼻短且鼻梁低平，低耳位，在脖子那里甚至长出了颈蹼，另外还有鸡胸，心脏听诊也有杂音。

随后，池主任为小轩安排了拍骨龄、脊柱片、血液化验、B超、心电图等检查，发现小轩的骨龄落后年龄1年余，轻度脊柱侧弯，同时生长激素部分缺乏，心电图异常，心脏超声结果也与池主任预先的判断相符，小轩患有先天性心脏病：“房间隔缺损（多发）”。

综上小轩的症状和检查结果，你能想到什么疾病？

通过进一步全外显子测序，医生发现小轩存在PEPN11基因变异，最终明确小轩矮小的原因是Noonan综合征(Noonan syndrome)，也叫做努南综合征。

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什么是努南综合征？

努南综合征，是一种可由不同的基因突变所致的相对常见的常染色体显性遗传病，男孩女孩均可发病，临床表现多样且复杂，可累及多个器官系统，主要表现为特殊面容，先天性心脏病，矮身材及不同程度发育迟缓。文献报道活产新生儿中发病率约1/2500-1/1000，可散发，也可有家族史。

努南综合征的病因复杂，目前认为努南综合征的发病机制主要与丝裂原活化蛋白激酶信号传导通路（RAS-MAPK）的信号上调相关，至今已发现多个与努南综合征相关的致病基因：PTPN11、KRAS、SOS1、NRAS、RAF1、BRAF、SHCO2、CBLe、MEK1等，其中以PTPN11最为常见，约占50%。

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努南综合征有哪些临床表型？

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身材矮小

50%-70%的努南综合征儿童存在矮身材，其中PTPN11基因突变矮身材发生率较高。患儿出生时身长、体重通常正常，1岁后逐渐出现生长迟缓，从2岁到青春期，平均身高沿P3水平生长，骨龄落后，青春发育多有延迟，青春期生长突增常延迟或缺失。

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特殊面容

新生儿期常有前额突出，上睑下垂，眼距过宽，内眦赘皮，双眼外角下斜；双耳位低，后旋，耳廓厚，短颈，颈蹼，后发际低，鼻唇沟深；

婴儿期眼睛突出，眼距过宽，眼裂过小，上睑下垂，鼻梁低平；

儿童期面部改变逐渐减轻，出现表情淡漠，缺乏情感表达；青春期脸型呈倒三角型，前额宽，下颌小，颈蹼加重；

成人面容特征不明显，皮肤薄且透明，前发际线较高，鼻唇沟较明显。努南综合征的面容特征在婴儿期和儿童早中期最为突出，随年龄增加，表现会越来越轻，越来越不典型。

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心血管系统

50％-80％的努南综合征患者有心脏血管异常，其中以肺动脉瓣狭窄最常见，其他心脏畸形包括房、室间隔缺损、肺动脉分支狭窄、法洛四联症、肥厚型心肌病等。典型心电图改变包括电轴左偏、病理性Q波、左前分支传导阻滞。

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其他表现

▶肿瘤风险：努南综合征患者尤其是儿童，患血液系统肿瘤的可能性高于正常人群。报道有幼年性单核细胞白血病、急性淋巴细胞白血病和急性髓性白血病，实体肿瘤有横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤等，其中PTPN11突变的努南综合征患者患肿瘤风险较普通人群高3.5倍。

▶泌尿生殖系统：泌尿系统畸形可达10%-11%，如肾盂扩张，单一肾脏，双重泌尿系统、远端输尿管狭窄、单侧肾异位等。60%-80%男性伴隐睾，部分存在生育障碍。女性性腺发育正常、性腺发育不全及闭经等均可见。

▶神经运动认知发育：早期运动发育延迟，大约50%的学龄儿童有发育性协调障碍、精细运动落后。部分努南综合征患儿有轻度智力低下，还有部分患儿伴有语言发育迟缓、阅读拼写困难等，有报道努南综合征患者患自闭症谱系障碍的风险增高。

▶脊柱和四肢：努南综合征患者中约10%-15%存在脊柱侧弯，其他如脊柱后凸、脊柱裂等畸形较少见，少数还有关节挛缩、马蹄内翻足等。

▶淋巴系统：可存在多种淋巴管畸形，最为常见的是背侧肢体（足背和手背）淋巴管水肿。努南综合征胎儿可有淋巴系统发育异常表现，常见的有颈部透明层增厚，淋巴囊扩张或水囊状淋巴管瘤、腹水和广泛性水肿。

▶皮肤：如指甲营养不良，毛囊角化症，色素痣、雀斑样痣、牛奶咖啡斑，毛发稀疏或卷发等。

▶血液系统：可能存在血小板功能障碍或凝血因子缺乏，表现为牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点瘀斑、月经量多等。部分患者肝脾肿大，可能与骨髓增生异常综合征有关。

▶口腔、眼、耳：如咬合不正，发音困难，听力障碍，斜视、弱视、屈光不正、眼球震颤等。

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诊断标准及鉴别诊断

主要根据临床表现、染色体检查和基因检测来诊断努南综合征。

须与以下疾病进行鉴别：

1）Turner综合征：早期努南综合征被称为男性的Turner综合征，二者在外貌上有类似表现，如矮小、面部黑痣、颈蹼、先天性心脏病、肘外翻和泌尿系统畸形等，可以通过染色体核型分析鉴别。

2）Cardio-facio-cutaneous（CFC）综合征：二者面容相似，且均有先天性心脏病可能等；但CFC患者喂养困难更严重，还伴有毛囊角化过度、眉毛和睫毛稀少，鱼鳞样皮肤等。

3）Costello综合征：与努南综合征不同之处为该综合征患者皮肤松弛，随年龄加深的皮肤色素，面部或者肛周可有乳头状瘤，脱发，中度以上的智力落后等。

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努南综合征的管理和治疗

一旦努南综合征诊断成立，需要对多器官系统发育及功能进行评价及管理监测。确诊的努南综合征患者需要每年行体格检查及神经系统检查，并进行牙齿评估，在生长及喂养方面，努南综合征患儿3岁以前每年进行3次生长曲线图监测，3岁以后每年1次，其中5-18岁的患儿每年需进行发育筛查，另外对于心血管、眼科、听力、血液、肾脏及骨胳等方面均需要定期行心电图、心脏超声、肝脾和泌尿系统超声、凝血功能、听力检查、脊柱检查等，做好疾病的长期管理。

目前无特效治疗方法，主要以定期随访和对症治疗为主。

（1）矮身材：伴有身材矮小的努南综合征患者，予重组人生长激素（rhGH）治疗，推荐剂量0.066mg/kg/天，治疗过程中应严密监测患者rhGH治疗的不良反应。

（2）心血管系统疾病：根据具体类型及严重程度采取不同治疗手段。

（3）其他系统：对症支持治疗，神经、运动及认知等发育障碍，需进行早期干预和个性化教育训练。

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遗传咨询

努南综合征是一种遗传性疾病，2/3的患者是家族中新生致病变异导致的首名受累人员。如果父母是努南综合征患者，或者一对夫妇曾生育过努南综合征的孩子，怀孕后，应该在妊娠早、中、晚期进行详细的产前超声检查，重点检查有无心脏异常，如果发现胎儿颈项透明层增厚伴水囊状淋巴管瘤、羊水过多、水肿、胸腔积液或心脏异常（特别是肺动脉狭窄），建议妊娠期检测努南综合征相关基因。

随着基因分子诊断学的发展，越来越多的基因被发现与努南综合征相关。努南综合征是一种具有临床和遗传异质性的常染色体显性遗传病，发病率不低，可累及全身多脏器系统，疾病管理涉及多学科合作，尽早发现、诊断、干预及治疗，有助于改善预后。

医生提醒：

引起身材矮小的原因有很多且复杂，包括遗传因素、体质因素、营养饮食、全身各系统性疾病以及社会心理问题等。身材矮小症，是指在相似环境下，身高低于同年龄、同性别、同种族的人群身高均值2个标准差（-2SD）或第3百分位（-1.88SD）。

▌附：以下是中国0-3岁、2-18岁男孩、女孩身高、体重百分位曲线图

现在很多家长，甚至一部分医务人员，对身材矮小的认识存在一定的误区。要么认为都不可治或不需要治，要么自认为是“晚长”（甚至已经早发育还盲目认为是晚长），不着急，再等等。

医生提醒，当发现孩子身材矮小或生长速率减慢时，家长应及时带孩子去正规医院做全面的生长发育检查，医生可以对孩子矮小原因进行明确诊断，确定孩子是否患了某些影响身高的疾病，还是属于晚长的类型，并制定合理的治疗方案。

大部分的矮小患儿都是可以治疗的，不要盲目使用“增高”药物，也不要期待孩子可能“晚长”而盲目等待。当发现孩子真的不长个时，再到医院就诊可能为时已晚，孩子骨骺可能已闭合，失去长高时机，导致终身遗憾。

池美珠 作者简介

• 中华医学会儿科分会儿童保健学组委员

• 中国妇幼保健协会儿童保健与发育行为学组副组长

• 中国优生科学协会儿科临床与保健分会委员

• 中国医师协会青春期健康与医学专业委员会儿保学组委员

• 浙江省医学会儿科分会发育行为学组副组长

• 浙江省医师协会儿科分会儿童保健学组副组长

• 浙江省医师协会睡眠医学专业委员会委员

• 浙江省儿童生长发育质控中心委员

• 温州市医学会心身医学分会儿科学组组长

• 温州市医学会儿科学分会委员

• 温州市医学会儿科分会遗传代谢内分泌学组副组长

• 温州市儿童生长发育质控分中心副主任

• 温州医科大学附属第一医院儿童保健科副主任、儿科住培基地教学主任

• 2006年获复旦大学医学院儿科学硕士学位，入选温州市“新世纪551人才工程”培养人选，2023年获浙江医师协会“优秀儿科医师”荣誉称号。从事儿科临床、教学及科研工作28年，擅长儿童生长发育、儿童营养、儿童早期发展和发育行为问题等诊治。

责任编辑：向宇

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