一例嗜酸性粒细胞增高病例分享

作者 | 刘婷1，陈红娟2

单位 | 杭州市临安区第一人民医院：1.检验科 2.肠道门诊

前 言

患者因“腹泻半月余”于10月29日就诊，完善相关检查，发现患者血常规白细胞增高伴嗜酸性粒细胞明显增高。大便隐血阳性，涂片镜下：WBC 1-2/HP,可见大量夏科雷登结晶，未找到虫卵。诊断寄生虫感染？送检血清和大便标本至当地疾控检查结果：血清样本血吸虫间接凝集试验阳性，大便未找见虫卵。

结合患者有在血吸虫病历史疫区居住史，以及粪土接触史，考虑“血吸虫感染？钩虫感染？”。处理：诊断性用药“阿苯达唑一日两次”，同时连续送检大便（本院、疾控各三次，都未找到虫卵）。患者服药3天后腹泻明显好转，血常规白细胞和嗜酸性粒细胞明显降低。一周后复诊大便情况良好，一天一次，白细胞降至正常值，嗜酸性粒细胞轻度增高。11月16日，电话回访，患者情况良好。

案例经过

患者，女，52岁，来本院就诊前半月开始出现腹胀腹泻，一天5-6次，大便量少为黄色稀便伴肠鸣，无腹痛，偶感恶心，无呕吐，胃纳差，感头晕乏力，无胸闷心悸及气促，在原籍使用奥美拉唑、左氧氟沙星输注5天无好转，故2023年10月29日来我院就诊。

患者一月前因用手使用人畜粪便施肥后出现双手皮肤瘙痒伴红肿，搔抓后皮肤破损，经盐水浸泡后逐渐好转，否认游走性皮疹或包块，无手部以外皮皮肤出现皮疹。患者近年在临安生活为主，在2022年11月至2023年10月在原籍（安徽省某村，血吸虫病历史疫区）生活。无生食或半生食菱角、荸荠、虾、鱼、蝲蛄等。

既往体健，无过敏性皮炎、荨麻疹、无风湿病史，无药物过敏史。

实验室检查：10月29日血常规：CRP 15.78mg/L,WBC 17.4×109/L,EOS% 71.7%,EOS# 12.48×109/L。

急诊生化：K 4.0 mmol/L ,Na 137 mmol/L,CL 104 mmol/L，GLu 5.3mmol/L。

大便常规：黄色稀便，隐血阳性，WBC:1-2/HP，可见大量夏科雷登结晶，未找到虫卵。

血涂片瑞氏染色：嗜酸性粒细胞（×100）

大便标本：夏科雷登结晶（A瑞氏染色，B、C未染色）

实验室检查发现患者嗜酸比例明显增高，大便中可见大量夏科雷登结晶，马上联系临床医生，结合患者情况，一致觉得寄生虫感染不能排除，联系疾控进一步检查，同时建议患者连续送检大便标本。疾控反馈结果：血清样本血吸虫间接凝集试验阳性，大便未找见虫卵。结合患者有血吸虫历史疫区居住史，以及患者症状不能排除土源性寄生虫感染的情况，暂考虑“血吸虫感染？钩虫感染？”。处理：诊断性用药“阿苯达唑一日两次”。

11月3日：

血常规：CRP <1mg/L，WBC 10.66×109/L,EOS% 52.0%,EOS# 5.55×109/L；大便常规：黄色糊便，未找到虫卵。患者腹泻情况好转。

11月8日

血常规：CRP <1 mg/L, WBC 6.1×109/L ,EOS% 15.3%,EOS# 0.93×109/L。患者情况明显好转（排便次数：一天一次）。

11月23日

血常规：CRP <1 mg/L, WBC 4.81×109/L,EOS% 7.3%,EOS# 0.35×109/L。患者情况明显好转（排便次数：一天一次/2天一次）。

表1 血常规指标的变化

案例分析

1. 针对血嗜酸性粒细胞升高结合病史来探究病因，是本病诊断的要点。

患者急性起病,发病前有手部皮肤与粪土直接接触史，出现双手皮肤一过性瘙痒、红肿，皮肤破损，随后出现急性消化道症状如腹胀、腹泻。血常规检查显示嗜酸性粒细胞呈进行性升高，且维持在较高值。原籍抗菌药物治疗5天以上无缓解，血嗜酸性细胞持续在高水平。

对于该患嗜酸性粒细胞首先考虑急性寄生虫感染所致。根据患者有人畜粪便接触史，以及粪毒性皮炎（钩蚴性皮炎），以及消化道症状，故首先考虑钩虫病，虽然患者多次新鲜大便检查未找到钩虫钩虫卵，但患者使用阿苯达唑治疗效果显著，支持该诊断。

另患者生活地区安徽省某村，系血吸虫历史疫区，血清样本血吸虫间接凝集试验阳性，血吸虫循环抗体检测弱阳性，故前期考虑不排除急性血吸虫。但患者多次大便孵化以及镜检血吸虫虫卵阴性，且未使用吡喹酮等抗血吸虫药物后症状改善，故无急性血吸虫确诊依据。

血清学阳性需考虑为：既往曾有过血吸虫感染；交叉免疫反应。此外需排除急性并殖吸虫病、华支睾吸虫病、姜片虫等寄生虫病。并殖吸虫吸虫（尤其四川斯氏并殖吸虫）有血嗜酸性细胞、白细胞叶可中重度升高，多有荨麻疹，但其感染方式以生食淡水蟹或蝲蛄，可出现游走性皮下结节包块，偶有颅脑损伤表现为蛛网膜下腔出血，治疗药物为吡喹酮、硫氯芬、三氯苯达唑。

华支睾吸虫多因进食未煮熟鱼虾起病，临床上少有荨麻疹，消化道症状为主，多伴有肝区隐痛、肝脏肿大等肝胆系统表现，肝功能多有轻度损害。患者起病方式以及表现不首先考虑。姜片虫因无水生植物进食及大便性状，不考虑。

患者病前无用药史予排除药物过敏所致，患者平时体健无慢性基础疾病不考虑自身免疫性疾病。患者血细胞中幼稚细胞少，抗寄生虫治疗效果良好排除血液系统疾病。

2.如何帮助临床诊断和鉴别血嗜酸性粒细胞升高引起的疾病。

嗜酸性粒细胞是干扰先天性免疫应答的白细胞，在慢性炎症、传染病、过敏性疾病、肿瘤及自身免疫性疾病中均可增多[1]。针对嗜酸性粒细胞增多，特别是持续升高者，如通过临床症状及相关检查仍无法明确病因时，应考虑寄生虫感染这个潜在因素[2]。

该患者血嗜酸性粒细胞明显增高，血涂片镜检可见嗜酸性粒细胞以成熟型为主，未见幼稚和形态异常的嗜酸性粒细胞，暂不考虑血液系统疾病。患者大便隐血阳性，并可见大量夏科雷登结晶（该结晶多见于肺吸虫，阿米巴痢疾，钩虫病，过敏性肠炎患者的粪便中），首先考虑寄生虫感染可能。如在大便中可以找到虫卵，可以大大的帮助临床进一步诊断，但大便找虫卵对于低度感染患者容易漏检。

考虑寄生虫感染者，应反复多次行大便检查，如王[3]等人进行了五次粪便浓缩法检测才中找到钩虫卵。很遗憾在本病例中患者送检大便标本3次，我们多次用了直接涂片法、饱和盐水浮聚法都未能找到虫卵。但是患者抗寄生虫治疗后，血嗜酸粒细胞持续下降，说明抗寄生虫治疗是有效。

案例总结

随着国家经济的发展，人民生活水平的提高，政府和有关部门也先后出台了一系列的防治政策和措施。我国目前各类寄生虫感染病例基本呈现散发的态势，也常有文献报道寄生虫感染被误诊的情况[4-7]。在此现状下，提高诊断的准确性就尤为重要。

对寄生虫感染的诊断金标准就是找到寄生虫虫体或虫卵。肠道寄生虫感染，可以使用直接涂片法、集卵孵化法等方法在粪便中找寻找虫卵，但这些传统检测方式拥有一个共同的缺点，就是需要加大标本量才能提高检出率，同时耗时较长，对于低度感染患者，该检测方法容易漏诊。

而免疫学诊断技术具有简便、快速和安全的特点，适用于大规模的流行病学调查。但是，免疫学诊断存在着交叉反应、较高的假阳性结果以及难以区分是既往感染还是现症感染的情况。

近年来，分子生物学的快速发展，为寄生虫感染诊断方法带来了新的研究方向。还有李婷通过研究将RAA等温扩增技术应用于日本血吸虫特异性核酸片段的检测[8]。陆绍红等[9]人开发了LAMP-Dipstick快速核酸检测方法。高原等[10]尝试将全自动显微图像扫描采集系统应用于血吸虫病病原学诊断，结果提示该项新技术在血吸虫读片方面优于传统镜检读片，适于在基层推广使用。

本案例中我们未能在粪便里找到虫卵，暴露了传统检测方法的一些不足。但很幸运的，在我们在治疗后，患者病情得到了很好的改善，也体现了检验与临床沟通的重要性。随着寄生虫新的诊断方法的研发和普及，我们相信寄生虫感染患者能够更早期、更准确的被诊断与治疗。

专家点评

点评专家：阮卫 浙江省疾病预防控制中心传防所 主任技师

食源性及土源性寄生虫病在我国大部分地区已处于较低感染水平，临床中偶尔碰到，易出现漏诊、误诊现象。但该案例出现的嗜酸性粒细胞大幅升高，引起了临床医生与检验师高度警觉，结合病例的流行病学史和血清学检测结果，首先考虑了寄生虫病感染，再根据临床症状、实验室检查以及诊断性治疗结果，排除干扰项，最终确定为钩虫病，为较为少见的寄生虫病诊断提供了判断思路。患者发病前有菜地徒手施用人畜粪肥史，施肥后出现急性皮炎，实验室检查嗜酸性粒细胞进行性升高、隐血试验阳性，阿苯达唑治疗效果很好，虽没有病原学检出虫卵的支持，但已不影响最终诊断。在粪便虫卵检出效率方面建议使用加藤厚涂片人工显微镜检查法，或者使用具有较强图形识别系统的全自动粪检仪。

该案例思路清晰，展示了检验与临床共同思考、紧密沟通、准确判断、慎重排除，提高了临床诊断的准确性与及时性，最终为病患解决实际问题，使其得到有效救治。

【参考文献】

[1]Leru PM. Eosinophilia and Hypereosinophilic Disorders - Update on Etiopathogeny, Classification and Clinical Approach. Rom J Intern Med. 2015 Oct-Dec;53(4):289-95.

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[3]WANG C H, LEE S C, HUANG S S, et al. Hookworm infection in

a healthy adult that manifested as severe eosinphilia and diarrhea. Journal of Microbiology[J]. Immunology and Infection, 2011, 44(6): 484-487.

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[8]李婷.重组酶介导的核酸等温扩增技术(RAA)快速检测日本血吸虫基因片段的研究[D].江苏省血吸虫寄生虫病防治研究所,2019.

[9]陆绍红,孔庆明,童群波,等.重要寄生虫感染快速检测新技术的研究与开发[Z].浙江省医学科学院.2021.

[10]高原,纵兆民,杨佩才,等.全自动显微图像扫描采集系统应用于血吸虫病病原学诊断［J］.中国血吸虫病防治杂志,2012,24（6）:659-662.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼