你所不了解的“假性低氧血症”，细思极恐！

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动脉血气（ABG）分析通常用于诊断和管理氧合、通气和酸碱平衡紊乱。然而，尽管其具有准确性和可靠性，但确实会出现假性异常结果。

其中一种现象是采集后动脉血分析延迟，从而导致动脉血氧分压 (PaO2) 下降。这些变化主要是由于样本中血细胞的持续代谢活动造成的。对于正常的细胞计数，这是微不足道的。然而，在患有白血病或血小板增多症的患者中，样本中存在的许多细胞的快速耗氧可能会给出错误的读数。

这个鲜为人知的概念可以帮助避免不必要的检验和围术期的管理改变，从而为该患者群体带来更好的结果。

在此，我们介绍了一名患有慢性粒细胞白血病 (CML) 的患者，由于 ABG分析中 PaO2读数（氧分压）错误偏低，短暂推迟了该患者的拔管时间。

病例介绍

一名 40 岁男性，有CML伴BCR-ABL1阳性且未遵守伊马替尼治疗，因非外伤性脾破裂导致腹腔积血入院。入院时，他心动过速（108次/分钟）和呼吸急促（32次/分钟），血压为128/88 mmHg，脉搏血氧饱和度为97%。他腹部肿胀且弥漫性压痛，但心肺检查却没有异常。实验室显示血红蛋白为 6.6 g/dL，白细胞 (WBC) 计数为 485,000/mm3，骨髓前体细胞增多，假性高钾血症峰值为 9.4 mmol/L，血小板计数正常。

他接受了紧急剖腹探查术和脾切除术。术中和术后入住重症监护室期间，多次 ABG测量发现他有持续性动脉低氧血症，PaO2 范围为 51 至 61 mmHg，氧饱和度为 82% 至 89%。然而，他的床边连续脉搏血氧饱和度显示同一时间内的氧饱和度在 95% 至 100% 之间（表 1）。碳氧血红蛋白仅轻度升高，为 1.7% 至 2.2%。胸部X光片正常。

表1：住院期间的氧合读数

由于存在氧饱和度差异以及没有找到导致低氧血症的心肺相关的因素，短暂推迟了拔管计划。

经过详细的临床评估和文献查阅，研究小组得出结论，ABG低氧血症可能是由于白细胞明显增多所致，患者顺利拔管。 伊马替尼与羟基脲一起重新开始使用，该患者的白细胞增多症在接下来的几周内得到了改善。

ABG 在管理危重患者方面很有价值，并且了解导致错误异常值的情况对于正确解释 ABG 结果至关重要。假性低氧血症的评估应考虑常见原因，例如静脉采样错误、ABG 分析仪故障以及样本运输明显延迟。

ABG分析的延迟不会显著影响pH值或二氧化碳分压，但会导致PaO2显著下降。这些变化主要是由于样本中白细胞、血小板和网织红细胞的持续代谢活动所致。在正常细胞计数的情况下，PaO2的这种降低很小，研究显示在室温下储存20分钟的样本中变化为-1.05 kPa（约-7.9 mmHg）。

当WBC计数超过约50,000/mm3时，发现PaO2显著降低，这是Fox等人在1979年称为“白细胞窃取”的实验室现象。

耗氧率取决于白细胞类型和成熟度。单核细胞耗氧率最高，粒细胞次之，淋巴细胞最低。

多项研究表明，白血病细胞总体耗氧率较高。这些患者还可能出现其他错误异常，例如由于葡萄糖利用率增加而导致的低血糖读数以及由于损伤和细胞溶解而导致的假性高钾血症。

患有极度白细胞增多症的患者存在真假低氧血症的风险；因此，快速准确的诊断至关重要。

真正的低氧血症可能来自肺炎、肺栓塞和肺微血管中的白细胞瘀滞，导致严重的通气-灌注不匹配。这些诊断需要及时开始特定的治疗。

肺白细胞瘀滞严重时可能需要血浆置换术。及早识别假性低氧血症可以避免医疗失误以及不必要的干预导致的后续发病率。

在白细胞或血小板明显增多（导致 "血小板窃取"）的情况下，应谨慎解释 ABG 获得的氧饱和度；脉搏血氧饱和度是评估这类患者氧合的更准确的方法。ABG 分析根据 PaO2（血浆中溶解氧的测量值）计算血氧饱和度。

相比之下，脉搏血氧仪直接通过血红蛋白饱和度来测量血氧饱和度，因此不受白细胞增多的影响。确保没有碳氧血红蛋白血症和高铁血红蛋白血症对准确判读很重要。

表2：条件改变氧合读数

a 一氧化碳血氧测定法可用于检测碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白。

b 如果直接用较新的ABG分析仪测量而不是从PaO2得出，则SaO2会较低。

c 高铁血红蛋白干扰血氧计使用的两种波长（氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白）的光吸收，从而干扰氧饱和度的评估。

当怀疑有窃取时，还有其他方法可用于评估ABG假性低氧血症。连续ABG采样可以减少分析延迟，但这种方法的可靠性和成本效益尚未建立。

此外，在白血病患者中，ABG可以在血浆而不是全血上进行。还可以尝试减缓或抑制白细胞的新陈代谢。这些方法包括在分析前立即将样本冷冻至 2°C，但结果并不一致，或在样本中加入氟化钠或氰化钾。通过化疗或白细胞分离术减少细胞计数后，PaO2的测量结果有望改善。

总之，假性低氧血症最常见的两种原因是“白细胞窃取”和“血小板窃取”现象，前者可发生在白血病多形核白细胞计数约50,000/mm3时，后者可见于血小板计数超过2,000,000/mm3时。

因此，在白细胞或血小板明显增多的情况下，脉搏血氧仪可能是评估氧合的更准确方法。

对这一窃取现象的认识可能会及时发现假性低氧血症，并避免使用利尿剂、抗生素、改变呼吸机设置和延长插管时间等不必要的诊断和治疗措施来纠正低氧血症。

本文转载自：麻醉微学堂

责 任编辑： 肖潇

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