哪些肿瘤容易骨转移？一旦骨转移就“没救了”吗？

　　骨骼是恶性肿瘤最常见转移部位之一，且多为多发性骨转移。骨转移不但发生率高，而且还会给患者带来“难以承受”的痛苦，许多肿瘤患者及家属一听到骨转移，就满满的绝望，像是看到了死亡宣判书。那么一旦骨转移，就“没救了”吗？其实，对于肿瘤骨转移，临床上有很多治疗方法！

　　小贴士

　　恶性骨骼转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等。

　　晚期恶性肿瘤骨骼转移的发生率为:乳腺癌65%~75%，前列腺癌65%~75%，鼻咽癌67%~75%，肺癌30%~40%，甲状腺癌60%，黑色素瘤14%~45%，肝癌13%~41%，肾癌20%~25%，结肠癌和直肠癌1%~7%，胃癌13%，其他头颈部肿瘤25%。

　　70%-95%的多发性骨髓瘤患者可能出现骨相关问题[1]。

　　治疗骨转移瘤多采用综合治疗方法

　　恶性骨转移通常导致严重的骨痛和各种骨相关并发症，包括骨骼相关事件（SRE），SRE是指骨转移引起的如癌性骨痛、病理性骨折、骨质疏松、高钙血症、脊髓及神经压迫等临床并发症。

　　骨转移瘤的治疗目的主要包括缓解临床症状、提高生存质量，最终延长生存期，其中最重要的是延缓和预防骨相关事件的发生[2-3] 。

　　图1 恶性肿瘤骨转移的治疗[1]

　　治疗恶性肿瘤骨转移的基本方法包括 镇痛药物治疗、抗骨吸收药物治疗、放射治疗、化疗、内分泌及分子靶向治疗等抗肿瘤治疗，其他方法包括手术治疗、对症支持与康复治疗等。 为了控制恶性骨转移，通常需要综合这些方法 [1] 。

　　镇痛治疗

　　骨转移瘤属于晚期肿瘤，患者中约80%发生疼痛，其中50%属于剧烈疼痛，30%为难忍性剧痛。

　　应用止痛药物是治疗骨转移疼痛的主要方法。常用的方案是非甾体类药+阿片类药，必要时加用精神药物（如抗抑郁药、抗惊厥药物等）。目前临床常用的止痛药有：去痛片、芬必得、意斯丁、曲马多、组方剂泰勒宁（羟考酮+对乙酰氨基酚）、吗啡、美施康定、奥施康定、芬太尼透皮贴等。

　　但长期应用该类药物易产生成瘾性，出现腹泻或便秘、恶心呕吐等胃肠道反应，以及头晕、神经衰弱等神经系统反应；不仅如此，长期应用也易造成肝肾功能损伤等其他副作用。

　　因此临床上最推荐的止痛疗法是WHO建议的“癌性疼痛三阶梯疗法”。每日按照疼痛程度逐阶梯按时给药；同时根据不同患者个体差异，在药物选择、用量、给药方式、给药时间等方面做到个体化方案。如果骨痛症状难以缓解，需要借助其他治疗手段如放疗、化疗、外科姑息性手术等[1-4] 。

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　　放疗

　　放疗用于恶性肿瘤骨转移治疗的主要作用包括缓解骨疼痛、降低病理性骨折的发生率、减缓照射区病灶进展。放射治疗缓解骨痛的有效率为59%～88%。

　　值得注意的是，放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，因此，对于放疗显效前（约3个月内）的患者及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍然需根据患者的疼痛程度使用止痛药。放射治疗方法包括体外照射、立体定向放射治疗、放射性核素治疗。

　　放疗常需要配合手术等其他治疗，单独应用多见于：

　　①无法耐受手术，预期生存期短于6个月；

　　②病理性骨折风险较低；

　　③脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状；

　　④骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者；

　　⑤对放疗反应敏感的肿瘤。

　　需要注意的是，放疗治疗骨转移瘤并不能达到长期控制的效果 [1-7] 。

　　抗骨吸收治疗

　　抗骨吸收药物也称骨靶向药物、破骨细胞抑制剂、骨改良药，如双膦酸盐和地舒单抗，可以预防骨相关事件。

　　▍唑来膦酸

　　第三代双膦酸盐如唑来膦酸抑制骨质吸收的效应最强， 相对安慰剂能将首次SRE的中位时间平均延迟2-3个月。 需要注意的是可能会出现低热、肌痛、关节痛等流感样症状毒副作用，多出现于用药后3天内，可自行缓解，少数可出现肝肾功能损伤、胃肠道反应、局部红肿等。

　　▍地舒单抗

　　是一种特异性靶向核因子-κB受体活化因子配体完全人源化的单克隆抗体，可抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。 与唑来膦酸治疗相比，地舒单抗可将患者首次SRE中位时间延长3-4个月 [1-7] 。

　　手术治疗

　　对于骨转移瘤保守治疗无效的情况下，可选择手术治疗。

　　骨转移瘤的手术适应证包括：

　　难以控制的疼痛，长骨的病理性骨折，脊柱转移灶引发神经症状不超过3周，持续加重的神经损害预计生存期长于3个月，骨盆部位病变经放疗、化疗估计存活4个月以上，原发病灶已经根治的孤立骨转移瘤以及全身状况好，能耐受手术创伤及麻醉者。

　　禁忌证为全身情况不能耐受手术和主要脏器、骨广泛转移者 [1-7] 。

　　恶性肿瘤治疗相关性骨病的治疗

　　除肿瘤患者骨转移的处理之外， 对因恶性肿瘤治疗而引发的以骨质疏松为主要病理改变的骨相关疾病（骨量减少、骨微细结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折等）我们也要多加重视。

　　防治的目的是防止进一步的骨质减少，避免骨折。主要干预方式为生活方式调整、补钙和维生素D补充治疗，双膦酸盐也可以考虑[1-7]。

　　全身治疗

　　根据原发病采取的化疗、靶向治疗、免疫治疗等专科治疗 [1-7] 。

　　其他注意事项

　　▍已经发生病理性骨折

　　要注意观察骨折远端的脉搏情况、皮温和色泽，有无肿胀及感觉和运动障碍。避免对骨转移部位按摩，以免造成病理性骨折而引起截瘫。

　　▍长期卧床

　　要定时翻身及按摩受压部位，按摩皮肤时动作要轻。起床、翻身时应有医护人员或家属的帮助，应保持同一水平线、轴线翻身，动作轻柔、缓慢，不可拖，防止损伤脊髓而造成瘫痪。

　　减轻骨突出部位的压迫，用软枕、毛巾垫、海绵等物品架空骨突出部位。

　　由于活动少及长期卧床，容易发生便秘，饮食上要多食粗纤维食物，促进肠蠕动而保持大便通畅。

　　▍对于出现剧烈疼痛的患者

　　此时容易出现焦虑、恐惧、失望等不良的情绪反应，可以使用转移注意力的方法，如看电视、看书、听音乐等 [1-7] 。

　　参考文献：

　　[1]肿瘤骨转移及骨与软组织肿瘤合理用药指南／国家卫生计生委合理用药专家委员会组织编写．—北京：人民卫生出版社，2019ISBN 978-7-117-28246-8

　　[2]恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗中国专家共识(英文)[J].Chinese-German Journal of Clinical Oncology,2010,9(01):1-12.

　　[3]恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识2021版.

　　[4]陈怀罡,李峻岭.骨转移瘤治疗进展[J].癌症进展,2011,9(03):259-261.

　　[5]梁军,刘自民.骨转移瘤的诊治进展[C]//中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会.第七届全国癌症康复与姑息医学大会大会论文集和专题讲座.青岛大学医学院附属医院肿瘤中心;,2011:29.

　　[6]夏子茗,王润生,徐敏等.中西医治疗骨转移瘤的研究进展[J].大众科技,2022,24(05):92-96.

　　[7]单静,吕苏梅,李天华.实体瘤骨转移发生骨相关事件病人骨健康管理的研究进展[J].循证护理,2023,9(12):2177-2180.