犬脾脏复合肿瘤病例报告

投稿作者：马祥、叶青

1. 基本信息及病史

花生，8岁龄，未绝育雄性金毛巡回猎犬，体重：27kg。最近2周见精神食欲不振，不耐运动，呼吸急促，与平时比较见容易疲劳。3周前（8.20）血常规检查见轻度贫血（表-1，8.20），生化检查仅见GLOB：60g/L，轻度升高，ALB：18g/L，轻度偏低，其余指标未见显著异常（表-3）。因平时饲喂自制食物，主要食物是蔬菜、少量鸡肉配合米饭，犬粮少量。怀疑因营养不良导致贫血，建议调整食物结构加强营养。

2. 临床症状及检查

2.1 体格检查

呼吸急促，50次/分钟以上，听诊心音节律正常，有力，心率：130次/分钟左右；眼球轻度下陷，结膜苍白，舌色粉白；牙龈颜色粉白；可见中度牙结石，口臭，触诊下颌淋巴结肿大，与口腔炎症反应有关，腋下、腹股沟淋巴结未见异常；腹部触诊可见腹部下垂，腹中部可见异常硬质团块，结合品种、年龄，高度怀疑脾脏肿瘤，且伴有脾脏破裂出血可能；建议进行CBC、血液生化及影像学检查。

2.2 实验室检查

采集血液CBC检查见表-1，9.13检查结果，可见RBC：1.71，HCT：16.6%，HGB：4.6；并可见网织红细胞：188.1提示严重再生障碍性贫血，纠正潜在病因后可见快速改善贫血；

表-1 CBC连续检查结果

2.3 影像学检查

腹部B超检查可见：腹中部异常均质回音团块，边缘强回音影像，直径：10cm左右，与脾脏连续，位于脾脏中部，脾头及脾尾质地均一，回音影像正常；提示脾脏肿瘤（见图-1）。右侧肝脏回音质地均一，边缘锐利，未见显著异常回音影像；胆囊壁光滑，胆囊内液性暗区背景内可见均质中等回音强度团块，提示胆囊粘液囊肿；左侧肝叶近脾脏侧边缘钝圆，近边缘部分区域呈混杂回音影像，质地不均一。肝脏膈角、双肾周围及膀胱旁未见异常液性低回音区域

图-1 可见均质中等回音下方可见直径10cm低回音团块，提示异常增生

图-2 肝脏回音影像正常，胆囊壁光滑，胆囊内液性暗区背景内可见中等回音影像团块

8月20号已进行胸腔DR检查未见显著异常，侧位片可见心脏边界清晰，肺野密度未见异常高密度影像；正位片可见心脏形态正常，边界情敌；双侧肺野未见异常影像（见图-3）。当天腹部B超检查以确定脾脏异常增生，未再次进行腹腔DR检查。

图-3 胸腔DR正侧位

3. 诊断

依据临床体格检查，血常规检查，特别是腹部B超影像学检查结果结合脾脏肿瘤高发疾病，高度怀疑该犬患有脾脏血管瘤或血管肉瘤，且可能最近一个月内出现脾脏破裂导致红细胞大量丢失继发出现严重贫血。

初步诊断：脾脏肿瘤伴有严重再生性贫血。因脾脏肿瘤穿刺取样检查易导致脾脏破裂继发大出血，同时该犬已出现血小板偏低；严重贫血，不能也不建议进行脾脏FNA取样进行细胞学检查评估肿瘤细胞性质。如需确定脾脏肿瘤性质，建议脾脏摘除手术术后送检病理组织样本检查。

4. 治疗

首先建议输血治疗改善贫血状况，纠正机体缺血缺氧及水盐平衡创造基本条件；也能预防术后贫血程度进一步加重。其次，贫血改善后尽快进行脾脏摘除手术，从根本上解决贫血原因，也能根治占位性病变减轻胃肠道压迫，减轻机体不适，促进食欲恢复及消化道功能恢复。

4.1 输血治疗

再次采集血样检测血型为：DEA阳性，依据输血预估公式：实际输血量=（预期HCT−实际HCT）×2×体重；输血后预估HCT：30%，则实际输血量大约为：1500mL。准备了3只45kg以上的灵缇犬作为供血犬。两只供血犬血型为DEA阴性血，每只供血犬采集新鲜全血500mL置于采血袋内。一只供血犬血型为：DEA阳性血，采血进行交叉配血试验，主次侧未见凝集反应，均呈阴性，可用于供血，再次采集新鲜全血500mL置于采血袋内，共准备了1500ml抗凝全血。

因输血总量较大，分次分时输注，500mL/次；当天先输注500mL全血；余下全血冷藏备用，术前再次输注500mL，手术时依据失血程度及术中体况决定术中或术后再次输注剩余500mL全血。

当晚输血前15分钟肌肉注射给以苯海拉明40mg预防输血反应，开始输血前10分钟输血速度较慢，给以5-10mL全血，监测体温未见异常，心率平稳，后输血速度逐渐加大，于2小时内输注500ml全血。快速输血后30分钟可见呼吸逐渐平稳，精神显著改善，后趴卧睡觉休息。输血完成后见站立困难，四肢无力，怀疑输血反应，采集血液进行CBC检查可见HCT：20.6，增长量符合预期；血涂片检查未见红细胞凝集现象，离心后见上清液清亮，未见溶血现象。推断可能原因：1. 苯海拉明单次给药量较大导致中枢神经抑制，待药物代谢后逐渐改善；2. 因新鲜全血以枸橼酸为抗凝剂，快速大量输注抗凝全血导致大量抗凝剂进入体内导致钙离子浓度异常；10%葡萄糖酸钙20ml与5%葡萄糖60ml混合后静脉输注，缓慢输注后精神逐渐改善，回家观察。

第二天手术前再次输注500mL冷藏全血，复温后缓慢输注，输血时间控制在2-3小时，未见输血反应。输血完成后采集血样进行CBC检查见HCT：25.4%，满足手术要求，同时检查凝血功能，aPPT：25.4（15 - 43），PT：9.7（5 - 16）；均正常。总蛋白及白蛋白正常。

4.2 手术治疗

4.2.1 术前用药

术前开通双通道静脉通路，一侧进行静脉补液纠正脱水，便于静脉给药，另一侧输血或术中镇痛。静脉输注NS 250mL混合50mg头孢噻呋，皮下注射2mL酚磺乙胺，1mg美洛昔康，3mL拜有利。

4.2.2 麻醉方案

诱导麻醉前15分钟置于手术台面持续吸氧，诱导麻醉前5分钟静注DZB混合液（多咪静，舒泰，布托啡诺）0.08mL，待四肢无力出现镇静效果后再次缓慢推注丙泊酚约5mL至下颌无力，牵拉舌面未见舌回缩，期间监测心率平稳，呼吸减弱；快速进行气管插管后正压通气，待舌色潮红后固定气管插管，给以2%异氟烷维持麻醉。连接监护设备探头，可见麻醉平稳。

4.2.3 手术操作

仰卧保定，腹部大范围剃毛消毒；铺设无菌隔离巾后，于剑状软骨后至脐孔做皮肤切口，分离皮下组织至腹壁，沿腹白线切开腹壁，显露腹腔。清除镰状韧带时可见大网膜、镰状韧带与显著肿大脾脏粘连。脾脏肿大直径约15cm左右，不能将脾脏完整牵拉出腹腔，腹壁扩创后完全显露肿大脾脏，将粘连网膜及韧带结扎后于脾脏分离，小血管使用超声刀凝闭切除，大血管结扎充分止血。牵拉出脾脏沿胃大弯及脾门充分结扎左胃脾动脉分支及入脾动静脉，分离后确定血管无出血后还纳回腹腔，分离所有血管及韧带后完整摘除脾脏（见图-4）。摘除脾脏重约3kg左右，去除钳夹止血钳后从脾脏血管内流出大量鲜血；因脾脏内贮存滞留大量血液，脾脏摘除术完成后开始输注剩余500mL全血。检查腹腔内未见异常渗出液，双肾形态正常，左侧肝叶边缘钝圆，颜色呈紫黑色，其余肝脏表面光滑，未见异常结节、团块（见图-5）。腹腔大量温生理盐水灌洗，未见异常血性渗出点，至冲洗液清亮后吸引器抽吸腹腔内液体，再次检查腹腔确定未遗留纱布块及异物，脏器归位后2-0单股可吸收缝线简单连续闭合腹壁及皮下组织；2-0尼龙线结节缝合皮肤，手术完成。

图-4 切除脾脏，可见脾脏中部异常纤维组织样增生，呈脂肪样乳白色，并与网膜粘连，网膜已被结扎切除

图-5 摘除脾脏后，可见紧邻脾脏肝叶边缘钝圆，并可见肝脏淤血样梗死灶，提示异常增生或炎症反应

4.2.4 术后管理

麻醉苏醒平稳，术后200mg利多卡因混合100ml生理盐水CRI，10ml/小时，安静平稳。连接监护仪可见心电图正常，血氧饱和度正常，心率平稳，血压监测常高于160mmHg，严重时至180mmHg，调试后确定因袖带较小不匹配导致血压偏高。术后每天静脉CRI利多卡因配合低剂量美洛昔康镇痛（1mg），头孢噻呋50mg静注预防继发感染，静脉输注LRS维持水合。术后第一天给以自制食物未见进食，但正常饮水；复查CBC见HCT：27.7%；较第二次输血后未见显著增加，低于预期，因脾脏摘除伴有大量血液流失，结果可接受。根据HCT监测数据提示：脾脏摘除术常伴有血液大量流失，脾脏完整，未见破裂估计仍伴有2%~5%的血量流失。其次，可见WBC数量趋于正常，单核细胞正常，推测之前两天WBC及MONO异常跟网织红细胞数量增加有关，有核红细胞识别为白细胞导致。第二天正常进食，自制食物含大块鸡胸肉及蔬菜块，快速进食后见呕吐未消化食物，空腹2小时，给以20mg奥美拉唑静注，口服硫糖铝溶液10mL保护胃黏膜，配合止吐宁2ml止吐，随后给以胃肠道处方罐头快速进食，观察未见呕吐。住院期间建议均给以胃肠道处方罐头，停饲自制犬粮；同时配合口服补血剂（甘血维）2次/天，5~10ml/次，促进红细胞生成，纠正贫血。出院时复查CBC见HCT：28.6%；RETIC：146K/uL，提示造血功能良好，保证营养支持能较快纠正贫血；NEU：12.24；轻度异常，因创口愈合炎症反应导致，非感染导致。整体恢复良好，13天后拆线创口愈合良好，期间精神食欲正常。

摘除脾脏清洗干净后，于正常脾脏与肿瘤交界处采集多个样本福尔马林固定，进行组织病理学送检。镜检见：肿物无包膜，与周围的脾脏组织有界限，由混合性的梭形细胞、散在的淋巴组织和梭形细胞之间弥散性分布的组织细胞构成。淋巴成分＜40%，梭形细胞成不规则的束状或河流状分布，细胞核肿胀，中至高度异型性，可见核仁，可见奇异核和多核细胞，细胞质嗜酸性，有丝分裂象罕见（见图-6）。诊断为复合脾脏肿瘤

图-6，组织病例检查图片。可见大量间质细胞、组织细胞及淋巴细胞。

5. 小结

脾脏在机体内发挥重要作用，具有造血、过滤血液、血液储存及免疫作用。所以脾脏病变常导致脾脏肿大或出现结节样增生，但恶性转移瘤侵袭或原发性肿瘤导致脾脏结节样增生，如淋巴瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤、组织肉瘤、血管肉瘤等；但全身炎性疾病、脾脏炎症、髓外造血导致非结节弥散性脾脏肿大。脾脏异常瘤样增生根据细胞来源主要分为血管内皮肿瘤及非血管内皮肿瘤。脾脏血管内皮肿瘤是临床上较常见的脾脏肿瘤，如常见的良性脾血肿、脾脏血管瘤及恶性血管肉瘤；最近几年随着商业组织病理学实验室普及送检病理样本量增加，脾脏非血管内皮脾脏肿瘤诊断检出率逐渐增加，常见脾脏非内皮肿瘤主要起源于间质细胞、纤维细胞或淋巴细胞；主要是脾脏纤维组织细胞结节，淋巴结节增生、复合细胞异常增生、间质肉瘤、组织肉瘤等。以上脾脏异常结节增生在组织学上均表现为纤维细胞核组织细胞构成的结节样增生取代了正常脾脏组织结构，是结节增生至恶性肿瘤的不同组织学表现及命名；Spangler等人依据其形态学特征和生物学特性提出了三级分级系统。1级，称为淋巴结样增生，认为是非肿瘤性生长，其特征是脾脏白髓淋巴结直径及数量显著增加，大于70%，伴有间充质细胞减少，未见坏死灶；2级，复合增生，是良心至恶性增生之间的过渡形式，主要形态特征是白髓淋巴细胞轻度减少，伴有纤维组织细胞显著增加；3级，即恶性纤维组织细胞肉瘤，其形态特征是淋巴细胞比例降低，小于40%，伴有纤维组织细胞比例显著增加，可见较高的有丝分裂指数（40倍镜下，每个视野下有丝分裂细胞多余10个），异性细胞增多，可能伴有坏死灶。其次，该研究提示1级淋巴结样增生和2级复合增生可发展为恶性纤维组织细胞瘤。此外，恶性纤维组织细胞肉瘤分为组织细胞肉瘤合间质肉瘤，均是恶性肿瘤，但其生存期不同；该类内脏组织肉瘤通常是高度异质性的，细胞学很难区分，仅能进行组织病理学检查有助于区分。脾脏间质肉瘤由多边形至梭形细胞组成，偶见多核细胞，大面积坏死，髓外造血细胞频繁。脾脏组织细胞肉瘤由圆形至梭形细胞的多形性群体组成，具有多核巨细胞，通常伴有稀疏的正常淋巴细胞群体。然而，组织病理学形态学特征并不总是足以进行2者区分，因此需要免疫组织化学来提供更准确的诊断。因此，诊断脾脏肿瘤的标准建议仍然是脾切除或尸检后的组织病理学检查。

而本病例组织病理检查可见大量间质细胞、组织细胞，淋巴细胞（数量＜40%），梭形细胞等多种细胞混合，并可见异形细胞数量增加。根据分级系统至少可分为2级，脾脏复合细胞增生，结合发病年龄，临床症状，增生结节外观确定为脾脏复合肿瘤。不排除恶性纤维组织细胞肉瘤可能性。

该类脾脏肿瘤是最近几年随着组织病理样本检查增加才逐渐被认识其临床普遍性。尽管脾脏血管肉瘤或血管瘤仍是脾脏高发肿瘤，但是脾脏淋巴结瘤样增生也是脾脏常见肿瘤病变。在2003年的一项研究中，脾脏血管肉瘤被确定为犬急性非创伤性血腹最常见疾病（21/30，70%）。此外，巴西的一项分析研究还显示，超过一半的脾脏肿瘤被诊断为血管肉瘤（9/16，56.2%）。2021年的一项回顾性研究发现，脾脏淋巴增生是脾切除犬最常见的诊断疾病（15/44，34%），血管肉瘤是最常见的恶性肿瘤（5/44，11%），而淋巴瘤的发病率较低（1/44，2.3%）。

目前对于该类脾脏肿瘤（脾脏淋巴结样增生）具体的分类及良恶性区分缺乏明确公认的组织学标准，其可变的生物学行为导致预后难以评估。一项回顾性研究中纳入37个病例以评估预后因素和组织学标准：13个病例死于与肿物无关的原因（135~1799 天）；9个病例死于肿物相关原因（48-1247天，中位时间234 天）；复合脾脏肿瘤有转移的可能性，在没有其他恶性肿瘤的情况下，各有一个病例分别发现肝脏和腹膜、肺的转移；在单变量分析中，与疾病相关死亡风险增加显著相关的因素包括肿物的直径＞6cm、淋巴成分＜40%、具有核异型性的梭形细胞、核肿大、多核细胞、有丝分裂象≥9个和血栓形成；3个病例接受辅助化疗，其中2个病例具有负面预后因素，在研究结束后167天和255天仍然存活。本病例中可见淋巴成分＜40%、具有异型性的梭形细胞、核肿大、多核细胞，属于负面预后指标，手术后未接受进一步辅助治疗，其最终预后有待进一步观察。

参考文献 略

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