白蛋白增高，血清lgA降低，是免疫缺陷还是钩状效应？

*仅供医学专业人士阅读参考

谁才是罪魁祸首？

撰文丨吴静

前言

多发性骨髓瘤（MM） 是一种浆细胞恶性增殖性疾病，根据骨髓瘤细胞分泌免疫球蛋白的类型可分为IgG型（约52％）、IgA型（约21％）、轻链型（约15％），IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。

多发性骨髓瘤IgA型是指恶性浆细胞分泌单克隆抗体IgA的一种类型。此类患者除了常见的骨骼疼痛、贫血、肾功能不全、感染和出血倾向等症状外，还因IgA形成聚合物，容易导致高黏滞综合症。高黏滞综合症使血液黏滞性过高，导致血流缓慢、组织缺血和缺氧，尤其在视网膜中枢神经和心血管系统方面表现明显。症状包括头晕、眩晕、眼花、手指麻木、冠状动脉供血不足和慢性心力衰竭等。

诊断IgA型多发性骨髓瘤的主要指标是IgA>20g/L，但是本例患者测定的IgA低于正常低值（1g/L），最后却确诊为IgA型多发性骨髓瘤，原因何在呢？

案例经过

近日，笔者在审核结果时，一例血清蛋白异常的结果引起了注意，结果显示（如图1）：总蛋白111.90g/L、白蛋白25.70g/L、球蛋白86.20g/L，查看生化其他检验结果前白蛋白10.70mg/dL、γ-谷氨酰转移酶86.30U/L、β2-微球蛋白5.60mg/L，其他无明显异常。笔者第一反应：多发性骨髓瘤？为慎重起见，笔者检查当日质控在控，仪器运行良好，试剂正常，标本无凝块、溶血、脂血、黄疸等异常，且重新复查样本结果一致。

图1 患者生化结果

查看患者其他检验结果，显示血凝四项异常，尿常规中尿蛋白3+。血常规中血红蛋白85g/L，中度贫血。

图2 患者血常规结果

图3 患者血凝四项结果

图4 患者尿常规结果

查看患者病历，女，56岁，主因头晕、乏力伴胸闷咳痰入院。

图5 患者病历摘要

根据患者症状及以上检验结果，更加深了对多发性骨髓瘤的怀疑，于是联系临床医生，建议患者进一步行免疫球蛋白检测，由于我院未开展此项目，于是抽取患者血液送第三方独立实验室检测。结果回报如下图6。

图6 患者第一次免疫球蛋白检测结果

结果显示：IgA、IgG、IgM都降低，难道患者不是多发性骨髓瘤？或者不是这几型？或是其他免疫缺陷病？笔者带着满腹疑惑请教老师，老师建议把标本进行稀释后再检测。于是与第三方独立实验室进行沟通，随后回报稀释后的检验结果，见下图图7。

图7 患者标本稀释后免疫球蛋白检测结果

稀释后检测结果IgA显著升高，结合临床症状可初步判断为多发性骨髓瘤IgA型，为进一步确诊和治疗，患者转上级医院进行医治。后追踪随访该患者在上级医院最终确诊为多发性骨髓瘤IgA型。

我们不禁要问：患者标本第一次结果为什么出现这种假阴性？患者标本为什么要进行稀释？稀释后结果为什么出现反转？我们应当以哪种结果为准？

案例分析

该患者最终诊断为多发性骨髓瘤IgA型，但是第一次免疫球蛋白IgA检测结果却远远低于正常值，出现了假阴性，原因其实就是出现了钩状效应。

钩状效应，即HOOK效应，是由于抗原抗体比例不合适，而导致假阴性的现象，其抗体过量称前带效应，抗原过量称后带效应。

本例检测免疫球蛋白的方法为免疫透射比浊终点法，其原理是使用羊抗人IgA抗体和待检血样中的IgA进行抗原-抗体反应，反应完成后用透射比浊检测吸光度的变化反映IgA浓度。试验多采用抗体过量模式，这样才能保证抗原都能与抗体结合形成微粒，降低因抗原未完全结合所带来的误差。

本例患者IgA含量显著升高，也就是抗原过量，超过了抗体结合的能力，形成了后带效应。抗原抗体不能形成较大网格状聚集体，不能形成微粒产生浊度，而且后带效应产生的抗原抗体复合物分子小，容易产生解离，从而使检测结果远低于实际值，从而造成假阴性的结果。

只有把抗原稀释至与抗体合适比例时才能形成较大网格状聚集体微粒，产生的浊度才能与抗原的量成正比，从而得到一个比较准确的结果，测定结果乘稀释倍数就是样本中抗原实际浓度。

图8 抗原抗体比例结合示意图

知识拓展

免疫比浊法实质是沉淀反应，沉淀反应是指可溶性抗原与相应的抗体在适当条件下，发生特异性结合而出现沉淀现象。抗原抗体结合后如何聚集形成复合物沉淀，可用网格学说解释，即大多数抗体为两价，天然抗原为多价，两者可相互交联成具有立体结构的巨大网格状聚集体，出现肉眼可见的沉淀物。

免疫球蛋白单克隆抗体只与抗原的一种表位结合，不易形成交联，只有在二者比例合适时，在特殊缓冲液中，它们快速形成一定大小的抗原抗体复合物，使反应液出现浊度。抗原抗体的比例是浊度形成的关键因素。当抗原过量时，形成免疫复合物分子小，而且容易发生解离，使浊度反而下降，这就是高剂量钩状效应。当反应液中的抗体过量，免疫复合物的形成随着抗原量递增而增加，至抗原抗体最适比例处达最高峰，这就是经典的海德堡曲线理论。因此免疫比浊法的基本原理是在反应体系中保持抗体过量，这样形成的免疫复合物分子最大，检测的准确度最高。

在标本稀释结果出来之前，老师就推测可能是IgA型多发性骨髓瘤，原因是虽然IgG型占比最高（约为52%），但是免疫比浊法检测IgG线性范围较宽为0-40g/L，一般IgG型多发性骨髓瘤都可直接检测出来，IgA型和IgM型检测范围较窄，分别为0-6.20g/L和0-5.08g/L，结果超出检测范围易出现钩状效应。从而造成检测结果不准确。对于稀释倍数，最好进行倍比稀释，如果只是单次稀释，极有可能漏诊，造成假阴性结果，给临床带来误导。

总结

多发性骨髓瘤发病率较高，占所有恶性肿瘤的1%-2%，由于其临床症状表现多样，极易造成误诊和漏诊。免疫球蛋白检测是多发性骨髓瘤的常用项目和重要指标。由于其检测原理的原因极易造成假阴性结果，尤其是检测线性范围较窄的免疫球蛋白，如IgM型、IgA型等。这时候我们作为一名检验人员，在审核工作中要时刻保持警惕，对异常结果甚至对正常结果的审核都应结合临床症状进行分析，与临床症状不符时多与临床医生沟通交流、请教资历高的老师、多思考、多探究真相分析原因，发现问题并能有效解决，用我们的知识为患者早诊断、早治疗贡献一份力量。

参考文献：

[1].陆在英，钟南山等，人民卫生出版社，内科学，2010.02

[2].王兰兰，吴建民等，人民卫生出版社，临床免疫与检验，2009.12

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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