刘东伟教授：中国CKD指南推动治疗关口前移，SGLT2i打响治疗第一枪！

*仅供医学专业人士阅读参考

《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》正式发表，SGLT2i强势登场！

中国慢性肾脏病 （CKD） 患者超过1.3亿，高患病率、高致残率、高医疗花费和低知晓率是CKD广为人知的特点。而我国CKD患者人口基数巨大，已给国家带来了严重医疗负担。

CKD发病隐匿，进展多不可逆，临床住院患者以中晚期为主，且往往进展至终末期肾病 （ESRD） ，严重影响患者生活质量及经济条件。CKD早筛、早诊、早治或能够有效减缓肾脏进展，因此我国急需一部符合国情的指导CKD早期评价的高质量中文指南。今年8月，《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》[1] （以下简称为“指南”） 正式在《中华内科杂志》上见刊，该指南的出现，或将强势助力中国CKD治疗关口前移。

瞄准：eGFR和UACR成重点“监控对象”！

指南推荐使用肾小球滤过率 （eGFR） 和尿白蛋白肌酐比值 （UACR） 评估CKD患者危险分层。多项研究指出eGFR的下降及UACR的上升与CKD患者发生心血管疾病 （CVD） 、肾衰竭、死亡的风险相关。有研究评估了6557例eGFR在25-75ml/min/1.73m2的CKD患者[2]，按不同UACR进行分层，以评估人群肾脏和心血管结局风险，结果显示在真实世界中，高UACR人群的心肾不良事件发生风险更高。

图 慢性肾脏病危险分层

图 不同UACR分层人群心肾事件发生率

此外，指南推荐也将eGFR（2a，B）和尿白蛋白（1a，A）作为反映主要目标的临床观察指标。

其中eGFR是评估患者肾功能的重要指标，临床监测患者eGFR下降速度有助于观察患者肾脏进展情况。一项META分析提示[3]，eGFR斜率升高与ESRD风险升高之间存在显著、独立的关联，当患者3年的年均eGFR下降速度＞3ml/min/1.73m2时，ESRD风险增加1.73倍。值得注意的是，临床药物治疗初期eGFR的一过性下降并不少见，临床上通常无需停药。

指南还强调了CKD早期干预的重要性。而有研究指出，UACR是较eGFR、尿白蛋白排泄率更为早期敏感的指标，临床UACR监测能够更好地帮助筛查CKD患者，同时早期白蛋白尿干预能够减缓甚至逆转肾脏恶性进展。因此建议将UACR的升高用于判断白蛋白尿。

针对CKD的临床治疗管理，指南指出，CKD治疗的主要目标为延缓CKD进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险。该目标的推出进一步推动以心肾结局为中心的CKD管理理念形成。本次指南还首次依据循证证据形成了CKD管理路径，为CKD临床管理标准落实打下基础*。

图 非透析的慢性肾脏病（CKD）控制策略和治疗路径

本次指南提出的治疗路径中将钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 （SGLT2i） 作为早期一线用药推荐。多项临床研究已证明SGLT2i能够有效治疗延缓CKD进展。Ⅲ期、国际多中心随机对照试验 （RCT） DAPA-CKD研究[4]纳入了伴/不伴2型糖尿病 （T2DM） 的CKD患者4304例，其研究结果发现无论是否伴随T2DM，达格列净长期治疗可增加患者UACR缓解率、降低UACR约30%；长期治疗患者eGFR斜率较安慰剂组明显改善，能够延缓患者eGFR下降。

图 DAPA-CKD研究患者eGFR均值变化

另一项国际随机、双盲、安慰剂对照、多中心的临床研究EMPA-KIDNEY研究[5]结果也指出，与安慰剂相比，恩格列净可显著降低肾脏病进展 （ESRD，eGFR持续下降至<10ml/min/1.73m2，eGFR 较基线持续下降至少 40%，或肾病死亡） 或心血管死亡风险28%，显著降低全因住院风险14%，且总体安全性良好，未增加严重不良事件风险。

图 EMPA-KIDNEY研究患者结局

射击：中国CKD指南更新，SGLT2i首登场

除了在降低UACR、延缓eGFR方面的获益，基于此前多项循证证据，此次中国指南针对SGLT2i的适用人群及用法也作出了以下推荐：

• 推荐意见：推荐CKD合并或不合并糖尿病患者使用SGLT2i治疗 （1a，A）

• 推荐意见：推荐CKD合并慢性症状性心衰患者 （不考虑射血分数） 使用SGLT2i治疗 （1a，A）

• 推荐意见：建议SGLT2i用于延缓肾病进展或降低心衰风险时，可持续应用至患者进入透析或接受肾移植前 （4，C）

指南同时指出使用SGLT2i前应先评估患者eGFR，若患者起始eGFR<20ml/min/1.73m2则不启用SGLT2i。治疗期间，即使eGFR下降至20ml/min/1.73m2以下，也不建议停药，除非患者不耐受或开始接受透析、肾移植治疗。

该指南是全球已正式见刊指南中，首个推荐伴/不伴T2DM的CKD患者使用SGLT2i作为 CKD治疗药物的指南。从最早的糖尿病用药到如今SGLT2i被列为中国CKD指南推荐，越来越多指南推荐将SGLT2i适用人群扩展至CKD、CVD、糖尿病人群，足见其心肾保护能力已被多方认可。

多项临床RCT研究及真实世界研究均为SGLT2i在治疗CKD伴/不伴T2DM患者、CKD伴慢性症状性心衰患者提供了丰富的循证证据。一项META分析[6]纳入了13项试验，涉及90409名受试者，结果显示与安慰剂相比，在伴/不伴T2DM的CKD患者中，SGLT2i能够降低肾病进展风险37%、降低急性肾损伤风险23%、心血管死亡或心衰风险23%。

小结

《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》以循证为基础，基于中国国情，明确心肾结局的CKD管理目标，高级别推荐SGLT2i作为CKD的防治手段。本次指南的推出，为我国临床医师治疗管理CKD提供了诊治依据，为CKD患者带来新希望，也期待未来随着SGLT2i的全面广泛临床使用，能够出现更多中国临床研究数据对其安全性及疗效进行佐证，为我国CKD治疗与管理作出更多贡献！

*达格列净说明书：1）起始用于eGFR≥25ml/min/1.73m2CKD人群；eGFR低于25ml/min/1.73m2不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低eGFR下降、ESKD、心血管死亡和因心衰住院风险；2）不建议将本品用于eGFR低于45ml/min/1.73m2的2型糖尿病成年患者以改善血糖控制。

小调研

25ml/min/1.73m²患者","url":"","cnt":0}],"total_cnt":0},{"type":2,"title":"2.本次指南为我国CKD诊治管理带来了哪些方向？","options":[{"name":"A.临床治疗目标关注心肾结局","url":"","cnt":0},{"name":"B.SGLT2i推荐为CKD一线治疗药物","url":"","cnt":0},{"name":"C.临床管理强调观察eGFR和UACR","url":"","cnt":0}],"total_cnt":0}]" data-delflag="0">

专家简介

刘东伟 教授

• 博士、博士生导师

• 郑州大学一附院中西医结合肾病科负责人

• 河南省中青年学科带头人、河南省优青

• 中原青年拔尖人才、2020年度“中国好医生”

• 中国研究型医院肾脏病专科分会副秘书长

• 中国医师协会肾脏内科医师分会青年委员

• 河南省医学会肾脏病学分会常务委员

参考文献：

[1]中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国慢性肾脏病早期评价与管理指南 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(8) : 902-930.

[2]Olufade T, Lamerato L, Sánchez JJG, et al. Clinical Outcomes and Healthcare Resource Utilization in a Real-World Population Reflecting the DAPA-CKD Trial Participants. Adv Ther. 2021;38(2):1352-1363.

[3]Kovesdy CP, Coresh J, Ballew SH, et al. Past Decline Versus Current eGFR and Subsequent ESRD Risk. J Am Soc Nephrol. 2016;27(8):2447-2455.

[4]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446.

[5]The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127.

[6]Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet. 2022;400(10365):1788-1801.

本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的

审批编号：CN-124997 过期日期：2024-2-26

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