监管再度排查“药转保”！短期健康险“伪创新”何解？

监管对短期健康险的纠偏持续进行中。
『A智慧保』最新获悉，国家金融监管总局北京监管局于上周下发一份通知，要求有关机构协助提供2022年8月以来修订及新开发的部分在售产品，包括用于一些病种的特药、靶向药类健康险产品，保险责任包含部分齿科类的健康险产品，以及与部分第三方合作的健康险产品等。填报内容需在今日（11月28日）中午前报送。

从通知内容看，本次摸查与去年8月监管要求保险公司自查的“药转保”业务相似。彼时摸查的主要对象也是特药险，在该形态中，保险公司沦为“卖药”的通道，虽能让部分患者受益、帮助一些医药企业增加销售、让保险公司更快地做大规模，看似“一箭三雕”，但代价和对保险专业的损害更大，代价包括赔付率畸低或畸高、险企失去定价权、风险管理缺位等。

除了“药转保”，近年短期健康险发展过程中还出现过“首月0元”、“魔方业务”等销售套路，制造出繁荣假象，也遭监管祭出“多板斧”整顿。现实教训是，险企需修炼内功加强“真创新”，而不要“耍花枪”。

严查“以保险之名，行卖药之实”

监管时隔一年再摸排

有媒体报道内容显示，国家金融监管总局北京监管局要求有关机构协助提供2022年8月1日以来修订及新开发的部分在售产品：

○用于白血病、肝癌等病种的特药、靶向药类健康险产品。

○因糖尿病、风湿性关节炎等单一病因导致的特定药品和耗材费用保险。

○保险责任包含部分齿科类的健康险产品。

○与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品等。填报内容需经合规负责人签字并加盖公司印章后在11月28日中午前报送。

从本次通知内容看，与去年8月监管要求保险公司自查的“药转保”业务相似。该业务的路径为：财险公司通过与相关机构合作，使用短期健康险产品承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出。

更通俗来说，例如某患者需要用药时，可先买相关保险，再通过保险理赔“拿药”，或通过保险以“打折”价格买到药。有媒体曾曝光这种套路：某财险公司推出“药品保”、“慢病保”产品，以“3折购药”为噱头吸引客户投保。最低仅需花费几十元或几百元即可投保，在投保及购药过程中也无需提供病历，0免赔额，且没有等待期。

这种业务看似“一箭三雕”，即能让部分患者受益、帮助一些医药企业增加销售、让保险公司更快地做大规模，且商业健康险作为社保和企业补充型医疗保险之外的重要补充，以缓解患者支付压力，这本为监管所倡导，但这种“伪创新”却是以赔付率异常、损害保险专业等为代价，破坏产品的可持续性。

以赔付率为例，在去年摸查后，今年上半年仍有多家保险公司短期健康险综合赔付率超过400%，最高的超过10000%，该公司因偿付能力严重不足已停止新单业务；还有几家公司短期健康险赔付率低于-300%，赔付率最低的超过-50000%，畸低和畸高程度令人咋舌。超过100%的“赔穿”不难理解，对于赔付率为负，多家公司解释主因是未决赔款准备金的释放。在业内人士看来，赔付率过低对消费者也会产生不利影响，因为代表该产品并不实惠。

“药转保模式异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件。在上述业务中，保险公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。此外，保险公司风险管控缺失、不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。”原银保监会曾如此定性“药转保”业务。

首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中在接受媒体采访时进一步称，该模式还会导致保险业务数据虚假，影响国家有关部门的保险政策制定。此外，这脱离了保险产品为客户提供风险保障的基本属性，影响民众对保险的正确认知，不利于行业的健康发展。

“首月0元”“药转险”乱象频出

健康险虚假繁荣折射增长之困

“药转险”并非保险公司片面追求规模的唯一工具，此前，市场还曾出现过“首月0元”、“魔方业务”等套路，均遭到监管叫停。

所谓“首月0元”，实际是把首月该收取的保费均摊到后续的11个月，实际并没有让利给消费者；而“魔方业务”被视为前者升级版，规避了“首月0元”的违规部分，将低费产品通过批增保额/保险责任的方式来提高保费。

从保险公司类型看，违规主体主要是财险公司，赔付率畸高的主要是此类公司，监管也曾在通报中直接点出“财险公司”类型。对其原因，保险公司精算人员认为，部分财险公司短期健康险业务规模相对偏小，容易受到偶然因素的冲击，且财险公司短期健康险业务与其他业务之间的协同效应也不如人身险公司。

监管对此连出“多板斧”整顿，可谓利剑高悬。2021年8月，监管就要求各保险机构全面开展自查自纠及整改工作，对存在“首月N元”等问题的互联网健康险业务全面下架；2022年8月，银保监会财险部向业内公司下发的通报，再度揭示了部分险企异化短期健康险、开展“药转保”业务的问题，并进行了全面叫停；本次摸查之前，监管在11月已连发三道文，规范短期健康险产品开发设计、销售及第三方渠道管理等。

而一些保险公司之所以在监管高压下仍“铤而走险”，或与短期健康险发展困境不无关系。来自官方的数据显示，2021年和2022年，财产险公司经营的健康险原保费收入分别为1378亿元和1580亿元，同比分增23.7%和14.66%，告别“狂飙”时代。

我国最大健康险公司、中国人保健康的总精算师温家振在今年9月的一场公开演讲中分析称，近两年健康险增速放缓，一方面是受宏观经济下行等因素影响，居民预期消费更谨慎，消费型保险产品及服务的购买欲望下降；另一方面，在我国健康险体系中占据半壁江山的重疾险，受到“百万医疗”、“惠民保”等产品冲击，以及代理人销售队伍流失带来的不利影响，重疾险增长态势对健康险整体业务发展造成拖累。

险企需修炼内功加强“真创新”

而不要“耍花枪”

这种“耍花枪”式的“伪创新”终究不得长久。 纵观过去十年，最灰头土脸的金融“伪创新”就莫过于通道业务，无论是影子银行还是伞形信托，在大资管改革中都是必选项。 “去通道化”和“避免套利”，是这些年强监管的底色。

眼下，保险公司还需修炼内功，加强“真创新”。在业内人士看来，为了使短期健康险实现可持续发展，险企应在设计产品、核保核赔服务以及附加服务等各环节苦练“内功”，对自身运营流程合规性、精细化提出更高要求。此外，应按照监管部门规定，对短期健康险的营销进行严格规范，确保符合监管要求。

另有保险专家从成本结构调整角度分析称，保险公司需减少不合理的费用支出，将保费更高效地还利于民，增强产品可及性和普惠性。对于新型保险营销方式及支付方式，保险公司需及时跟进研究，防止后续陷入被动地位。

“例如在开发短期健康险时，应基于必要的数据基础合理定价，设置合理的报销比例、免赔额、保障范围和责任；尊重保险原理来开发设计产品，运用数据能力以及创新技术搭建风控能力，将各项健康数据盘活，精准地识别风险，提升短期健康保险精算定价水平，有效地运用到产品控费、核保、理赔等重要步骤中，提高保险消费者获得感。”上述业内人士表示。

还有研究机构建议，保险公司应围绕重点地区和人群实现重点突破，精细化创新产品，做出短期健康险产品的差异化特色。如儿童群体有体态矫正、视力齿科管理需求，女性群体有乳腺癌、宫颈癌等女性特殊疾病的保障需求，老年群体有慢性疾病保障需求等，保险公司可针对性地开发不同产品。