病死率、致残率高的结核性脑膜炎，为何捉摸不定？总是误诊？

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结核杆菌会引起脑膜炎，为什么说结核性脑膜炎“捉摸不定”呢？主要是因为结核性脑膜炎非常难以诊断，容易误诊。

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什么是结核性脑膜炎？

结核性脑膜炎（简称结脑）是由结核分枝杆菌引起的非化脓性炎症，在我国，结脑比较常见，病死率和致残率比较高，发病特点是儿童高于成年人，农村高于城市，北方高于南方，我国结脑患者中半数有结核病接触史。

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结核性脑膜炎患者临床表现多样

结核性脑膜炎患者临床表现多种多样，很难对其进行准确判断。

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结核性脑膜炎起病缓急不一

结核性脑膜炎起病以缓慢者居多，但也有少部分起病很急。这就与化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别困难。

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结核性脑膜炎多有发热，但也可以没有发热

发热者占97%，低热或中度发热，或为高热，常伴有畏寒、全身酸痛、乏力、畏光、精神萎靡、食欲减退等。因此，对于结核性脑膜炎的诊断，发热可能是一个重要的特征，对于无发热的患者，诊断结脑要审慎。

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部分结核性脑膜炎患者可无脑膜刺激征

80%左右的患者有脑膜刺激征，但粟粒性肺结核患者可无脑膜刺激征，婴幼儿和老年人的脑膜刺激征可不典型。

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结脑患者意识障碍者很多

多达70%的患者可有意识障碍。这个需与病毒性脑膜炎相区别。病毒性脑膜炎往往起病急，意识障碍者很多。

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某些结核性脑膜炎患者可以脑神经损害为首发症状

大约有40%的结脑患者出现脑神经损害。面神经常被累及，表现为面瘫。其次为外展神经、动眼神经。视神经损害也较常见，可为单侧，也可为双侧，有时可以是结脑的首发症状。

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结脑患者有时会出现偏瘫

由于结核杆菌导致的炎症渗出物积聚在大脑动脉环，会导致脑血管炎症、血管痉挛收缩和血管内膜炎症，内膜炎症使管壁日渐增厚，最终使脑血管发生栓塞，引起脑实质病变。不同的病变部位产生不同的表现，最常见的是偏瘫，少见的有去大脑强直、手足震颤与徐动、舞蹈样运动等不同表现。

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结脑患者会出现受累征象

结脑患者可出现呼吸、循环、胃肠和体温调节紊乱等自主神经受累征象，也可出现肥胖、尿崩症或抗利尿激素增高综合征。

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颅内压增高

90%的结脑患者有头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿，严重者可出现脑疝、枕骨大孔疝，可迅速导致呼吸停止。

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结脑患者有时会出现脊髓受损的征象

结脑患者有时会出现脊髓受损的征象，可出现脊神经受刺激或脊髓压迫、椎管阻塞等症状与体征。

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结核性脑膜炎实验室检查不典型

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脑脊液检查

典型的结核性脑膜炎往往脑脊液压力增高，80%超过200mm水柱，外观清晰或呈毛玻璃样，放置数小时后可因纤维蛋白增多而出现纤维薄膜；脑脊液细胞数往往在100-500之间，但也有5%的病例可达到1000以上，60%-95%的病例以淋巴细胞占多数，但在疾病早期，4%-17%的患者可以中性粒细胞为主。

这些与化脓性脑膜炎难以区别，尤其是部分治疗过的化脓性脑膜炎其脑脊液表现与结核性脑膜炎表现非常相似。结脑患者脑脊液蛋白含量往往很高，56%-88%患者的糖含量减至2.24mmol/L以下，但5%左右的病例的糖含量可正常。氯化物大多低于正常。

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结核性脑膜炎脑脊液病原学检查阴性者居多

γ-干扰素释放试验（IGRAs）被广泛用于结核感染的免疫学诊断，但难以区分潜伏性感染还是活动性结核。如果直接用脑脊液做IGRAs检测用于结脑的诊断，敏感性较低，需要相对大量的脑脊液（5-10毫升）。

然而，该技术在严重免疫缺陷者中假阴性率较高。核酸扩增技术（PCR）在结核性脑膜炎中敏感性31%-100%，特异性66-100%。但是由于结核分枝杆菌细胞壁结构的构成，细胞溶解相对较困难，用常规方法，核酸产量小、质量低。

因此，传统PCR技术诊断结核性脑膜炎仍然不能完全解决结核的诊断问题。而结核培养耗时长、阳性率更低。

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影像学检查

75%左右可发现影像学异常，但不具有特异性。

总之，结脑确诊较为困难。如果患者头痛超过两周，出现呕吐、感觉丧失或部分丧失，脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白明显升高，糖降低，隐球菌和恶性细胞检查阴性。

头颅CT显示脑基底部或大脑外侧裂渗出、脑积水、脑梗死、脑回增强等。

如果细菌检查阳性或组织病理学检查有干酪样坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖器结核、淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核等神经系统以外的结核，则有诊断意义。

本文图片来源：摄图网

作者介绍

蒋卫民

复旦大学附属华山医院感染科

博士 主任医师 教授 硕导

华山北院感染科 执行主任

简介：中华医学会感染病学分会第十一届委员会艾滋病学组成员；上海市医师协会感染病分会委员；上海市医院协会感染病分会委员；上海市中西医结合肝病学会委员；中华医学会热带病与寄生虫学会艾滋病学委员；上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会骨结核组成员；上海市艾滋病治疗专家组成员

擅长：各种病毒性肝炎、肝功能异常、各种发热性疾病、寄生虫疾病、感染性疾病的诊断和治疗。

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