山西吕梁永聚煤业，11.16重大火灾安全事故，26人遇难！13名责任人已经被操纵。山西省人民政府已经依法成立事故调查组，事故调查报告主要内容和框架如下。
一、火灾事故发生单位概况
永聚煤业有限公司是山西东泰能源集团有限公司旗下一座设计能力120万吨/年的矿井。井田地处河东煤田离石煤炭计划矿区东北部。矿井始建于2008年，2009年经山西省煤矿企业兼并重组整合工作组办公室批复，由原山西离石菁蒿焉煤业有限公司、原山西恒安益煤业有限公司、原山西吕梁离石泰宁煤业有限公司兼并重组整合而成。法定代表人王庆斌。
二、事故发生经过和救援处置情况
11月16日上午6时50分左右，吕梁市离石区永聚煤业有限公司联建楼职工澡堂发生火灾，
起火的联建楼可供工人开会、洗澡、换衣服等。接到火情报告后，市区两级立刻启动应急响应，迅速组织开展救援。现场共投入18辆消防车，30余辆救护车，医护人员90余人，救援人员150余人进行应急处置救援。截至14时44分，现场火势已扑灭，搜救工作基本结束。
三、火灾事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故救援中共疏散转移职工64人，截至11月16日14时，经吕梁市第一人民医院抢救，26人不幸遇难，38人受伤，
目前38名伤员中的4名危重伤人员暂无生命危险，3名重伤人员生命体征平稳，30余人为一般伤，正在积极对症治疗。
本次事故造成直接经济损失约6500万元（待进一步认定）。
四、引发火灾事故的直接原因、间接原因
（一）引发火灾的直接原因：
1、初步判定为2楼洗澡换一区明火引起的；
2、建筑过火面积约900平方米，该区域内放置更衣柜200余组，将室内空间分割成多个隔间；
3、过火区域顶部还安装放有矿工棉衣裤、靴子等个人物品的吊篮1700余组，因受火灾高温炙烤，吊篮、网架以及存放物品散落地面、层层堆积；
4、联建楼三楼是施工队组的办公室，其中有很多电器设施。
（二）引发火灾的间接原因：
1、安全生产治理监督制度不健全，未落实到具体责任人；
2、负责安全生产的治理人员监督不力，检查并排除安全隐患的意识不强；
3、联建楼消防设施不到位，或消防报警系统失效，没有在最佳灭火时间进行扑救。
五、火灾事故责任的认定
根据《火灾事故调查程序》（
公安部令第108号
），本次火灾事故毫无疑问地定性为责任事故。将追究相关人员的直接责任、间接责任、直接领导责任、领导责任四种。
六、对事故发生单位、责任人员的处理建议；追责问责的人员建议名单及责任事实。
七、火灾事故防范和整改措施建议
1、建立健全安全生产治理制度，目前责任人；
2、按照消防工程验收标准对联建楼配置相应的消防设施、设备、灭火器材；
3、制定火灾应急预案，定期组织工人开展消防演习；
4、定期检查消防设施、设备、灭火器材的有效性，检查火灾报警系统的灵敏度，更换失效的消防器材；
5、对永聚煤业的全体人员进行一次安全警示教育；
6、责令永聚煤业全面停业整顿，全面排查并及时排除安全生产隐患。
总之，煤矿企业一直以来是安全事故重灾区，山西永聚煤业重视程度不够、安全生产意识不强、治理力度不足等造成了此次事故的发生。希望山西永聚煤业积极配合省政府成立的联合调查组，快速做出事故调查报告，妥善处理并安抚逝者家属。然后全面停业整顿，全面排查并及时排除安全生产隐患，但愿类似的事故从此不再发生！
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