帕金森病非运动症状波动的临床识别和干预——帕金森病“关”期“惊恐发作”1例

麻琳

帕金森病是一种中老年人常见的神经系统变性疾病，主要以静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势平衡障碍的运动症状与睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等非运动症状的临床表现为显著特征。随着疾病的进展，帕金森病的运动和非运动症状会逐渐加重，较多的非运动症状可以呈现类似运动波动的变化，严重影响帕金森病患者生活质量，因其临床诊治困难，故应引起重视。本文结合1例帕金森病“关”期“惊恐发作”的诊治，希望能够引起神经科和精神科医生的关注，提高对帕金森病非运动症状波动的临床识别和干预。

帕金森病常见非运动症状波动的临床识别

非运动症状在整个帕金森病的各个阶段都可能出现，某些非运动症状，如嗅觉减退、睡眠障碍、便秘和抑郁可以比运动症状出现得更早。非运动症状波动多在起病数年后出现，随着病情进展，较多的非运动症状可以呈现类似运动波动的变化，伴随着运动状态的转换（“开-关”期），患者某个或多个非运动症状严重程度有或无的变化，称之为非运动症状波动。其主要表现为神经精神症状波动、自主神经症状波动和感觉症状波动，是影响帕金森病患者生活质量的重要因素。

帕金森病非运动症状波动多见于女性，起病年龄早、病程长，每日左旋多巴剂量较大，伴发运动波动的帕金森病患者。研究发现神经精神症状波动包括：紧张、记忆困难、意志缺失、濒死感、惊恐发作、攻击行为、木僵等，这些症状在运动“关”期中频繁出现，在“开”期逐渐消失；与之相反，兴奋、亢进、幻觉等在运动“开”期出现更为频繁，运动“关”期显著减少；服用大剂量复方左旋多巴制剂伴发异动和冲动控制障碍的帕金森病患者更容易在运动“开-关”期出现显著的双向情绪波动和认知行为变化。运动“关”期亦可频繁出现自主神经症状波动、感觉症状波动及疼痛症状波动。

随着病程的进展，纹状体、中脑-边缘系统多巴胺能神经元丢失和多巴胺递质衰减，外源性给药继发该部位多巴胺水平剧烈波动，促使患者出现运动波动和非运动症状波动的发生。帕金森病患者的“惊恐发作”其发病机制及临床表现较“原发性惊恐发作”更为复杂和难以识别，其中有患者疾病本身的进展，也有治疗药物不良反应或运动并发症的因素参与，脑内多巴胺与其他神经递质（5-羟色胺、去甲肾上腺素等）相互调节，在非运动症状波动中发挥作用。

帕金森病非运动症状波动的预防和治疗

运动波动是非运动症状波动的独立危险因素，因此有效预防运动波动出现是防范非运动症状波动发生的重要措施。对于女性、起病早和病程长的患者，应适当控制每日左旋多巴剂量。非运动症状波动的治疗策略可以参照运动波动，药物治疗包括：（1）在不增加服用复方左旋多巴每日总剂量的情况下，减少每次服药剂量的同时增加服药频次；（2）由复方左旋多巴常释剂更换为控释剂；（3）加用长半衰期的多巴胺受体激动剂；（4）加用儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂或单胺氧化酶B（MAOB）抑制剂等。

对于帕金森病神经精神症状波动患者，可以适当减少多巴胺能药物，换用左旋多巴和多巴受体激动剂的缓释剂型；短期小剂量应用氯氮平或喹硫平；认知行为疗法也可以尝试。对于药物调整无效的帕金森病患者可以考虑阿扑吗啡皮下泵、左旋多巴/卡比多巴肠凝胶、丘脑底核-深部脑电刺激手术等治疗手段。

典型病例

患者女，78岁，因“动作迟缓、左上肢静止性震颤10年余，肢体僵硬6年余，症状波动加重3个月余”于2023年3月收住我科。患者10余年前无明诱因出现左手静止性震颤，动作迟缓，当地诊断“帕金森综合征”，给予“多巴丝肼片62.5 mg 每日3次”治疗，症状改善，后因病情逐渐加重，多巴丝肼片逐渐加量。6年余前患者出现双下肢僵硬，加用“盐酸普拉克索片、卡左双多巴缓释片”治疗，患者症状逐年加重，逐渐出现四肢僵硬及夜间睡眠翻身困难。1年前患者出现“开-关”现象，表现为上午和下午各一次，持续约1～1.5 h，发作时间较规律，服用“多巴丝肼片187.5 mg 每日4次，盐酸普拉克索片0.25 mg 每日4次，卡左双多巴缓释片0.5片 每日2次”治疗，症状改善。3个月前患者“开-关”加重，每天发作4～5次，每次1～2 h左右，无规律，“关”期伴全身抖动、心慌、出汗、胸闷、憋气，严重时濒死感，“开”期上述症状消失，自行调药加量至“多巴丝肼片250 mg、恩他卡朋双多巴片1片、盐酸普拉克索片0.25 mg，均为每日5次”，症状无缓解。患者饮食可，睡眠长期不佳，平素口服“阿普唑仑0.8 mg 每晚1次”，效果可，长期便秘，嗅觉减退。既往体健，无家族史。

一般查体：卧位、立位血压正常，心、肺、腹（-）。神经系统查体：面具脸，口、舌震颤。四肢肌力5级，双上肢远端及双下肢肌张力齿轮样增高，双手快复动作迟缓，感觉及共济运动正常，腱反射等叩，双侧病理征（-）。”开”期慌张步态。入院后量表评估：简易精神状态量表（MMSE） 21分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA） 18分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 19分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 11分，神经精神问卷（NPI） 0分，工具性日常生活活动能力（IADL） 65分，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI） 17分。常规化验检查未见异常。颅脑MRI示：脑内多发缺血变性灶，脑萎缩。磁共振血管成像示：脑动脉轻度硬化。胸腹盆CT、心脏超声、心电图、动态心电图、血气分析、肺功能检查、双下肢动静脉超声、泌尿系超声、残余尿均未见异常

初步诊断：1.帕金森病（“开-关”现象）（Hoehn-Yahr分期4期），2.焦虑状态（“关”期“惊恐发作”），3.睡眠障碍。治疗：多巴丝肼片由1次250 mg 每日5次，减至1次250 mg 每日3次，每次与100 mg恩他卡朋同服；恩他卡朋双多巴片由1次1片 每日5次，改为卡左双多巴缓释片1次1片 每日3次；盐酸普拉克索片改为0.25 mg 每日3次；加用金刚烷胺早、中午各100 mg；喹硫平中午6.25 mg，睡前12.5 mg。患者症状逐渐改善，治疗1周后“关”期减少，时间缩短，“关”期未再出现全身抖动、心慌、出汗、胸闷、憋气及濒死感。统一帕金森病评定量表（UPDRS）-Ⅲ评分由59分减至42分，治疗效果满意，好转出院。随访半年病情稳定，抗帕金森药物未再加量，喹硫平已减至睡前6.25 mg 每日1次，“开-关”现象偶尔出现，“关”期未再出现“惊恐发作”。

根据2016版《中国帕金森病诊断标准》，该患者符合临床确诊的“帕金森病”，根据国际疾病分类（ICD-10），该患者符合“惊恐发作”。该患者入院前3个月频繁出现“开-关”现象，关期“惊恐发作”，严重影响患者的生活质量，这是导致患者此次住院的主要原因。该患者病程长，运动波动的出现，且近期自行过量使用多巴制剂是导致“关”期“惊恐发作”的主要原因。治疗上采用运动波动的处理原则减少了“开-关”现象，短期小剂量喹硫平控制了“关”期“惊恐发作”，并辅以认知行为治疗。建议必要时行丘脑底核-深部脑电刺激手术治疗。