太原古交西山煤电环保绿化分公司“5·29”事故调查报告公布：17人负有责任，其中4人因在事故中死亡不予追究

2023年5月29日16时许，在山西太原古交市西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司（以下简称“环保绿化分公司”）屯兰净化水厂内，玖鑫水暖经销部人员进行有限空间施工作业时发生一起较大中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失806.12万元。

　　事故发生后，根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》和《山西省较大事故查处挂牌督办办法》等有关规定要求，山西省安委办对该起事故查处实行挂牌督办。

　　近日，太原市人民政府事故调查组公布了事故调查报告。

　　经调查认定，太原古交西山煤电环保绿化分公司屯兰净化水厂“5·29”较大中毒和窒息事故是一起因玖鑫水暖经销部未履行审批手续，现场施工人员违规作业、对有限空间存在风险认知不足而导致的较大生产安全责任事故。

　　事故发生地点位于太原市古交市西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司屯兰净化水厂工地施工现场热力管道检查井内。事发当时，作业人员从检查井（1 号井）进入热力管道沟内开始更换自来水管。16 时许，预制厂员工在检查井下自来水管是否漏水情况时，发现有人员遇困，随即报告。

救援人员到达现场后，通过问询相关人员及现场查勘，初步推断疑为有害气体侵袭或缺氧窒息导致人员被困。按照现场指挥，由西山救护队派出三人搜救小组携带正压呼吸器进入管沟展开搜救，其他救护队人员及消防队人员在管沟入口处协助搬运。救援人员从距离事故井口约6米处、10米处、15米处、16 米处先后将4人救出。经 120 医护人员当场确认4名人员均已无生命体征。

经现场勘查，结合太原市公安司法鉴定中心在4名死亡人员尸体中检出碳氧血红蛋白成分的饱和浓度分别为68.17%、65.47%、64.92%和70.19%，已达致死浓度，符合一氧化碳浓度中毒死亡，可认定一氧化碳气体为造成此次事故的有毒有害气体。

目前，4名死者善后工作已全部完成。

调查报告显示：事故直接原因是，现场施工作业人员严重违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的程序规定，且未按规定要求佩戴个人安全防护设备、装备，违规作业时瞬间吸入一氧化碳，导致中毒死亡。间接原因为，太原市万柏林区玖鑫水暖经销部，未按相关规定程序履行事故现场施工作业审批程序（手续）；未将现场存在的安全风险、安全措施向事故现场施工作业人员进行告知；未对事故现场有限空间进行风险辨识及安全隐患排查。

　　调查报告显示多个责任单位存在问题：事故发生单位——太原市万柏林区玖鑫水暖经销部，存在对有限空间现场施工作业安全监管、安全告知不到位，未进行先通风、再检测，直接进行施工作业等问题，违反了“先 通风、再检测、后作业”程序规定；事故相关单位——西山煤电〈集团〉有限责任公司环保绿化分公司，存在对风险辨识不明确、相关制度和操作规程不健全、落实不到位等问题；上级监管部门——西山煤电〈集团〉有限责任公司，存在对环保绿化分公司失管、失察等问题。

　　调查报告显示：4名死者负此次事故的直接责任，应当追究刑事责任，因在事故中死亡不予追究。2人已被司法机关采取强制措施，1人被建议移送司法机追究刑事责任，6人被建议移送纪检监察部门处理，4人被建议予以行政处罚。同时，对事故责任单位提出行政处罚建议。

　　太原市万柏林区玖鑫水暖经销部实际控制人李xx、法人赵xx负此次事故的直接责任，司法机关已依法追究其刑事责任。

　　西山煤电（集团）有限公司环保绿化分公司维修队队长文xx负此次事故的直接责任，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

　　西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司副总经理张xx、总经理田xx、顾问范xx、总工程师刘xx等4人，负此次事故的主要领导责任，建议移交山西焦煤西山煤电集团公司纪检监察部门依纪依规予以政纪处分。

　　西山煤电（集团）有限责任公司党委副书记、副董事长、总经理于xx，对公司地面单位安全监督管理不到位，负此次事故的重要领导责任。建议移交山西焦煤西山煤电集团公司纪检监察部门依纪依规予以诫勉谈话。

　　西山煤电（集团）有限责任公司党委书记、董事长王xx，对公司地面单位安全监督管理不到位，负此次事故的重要领导责任。建议其向上级部门作出深刻书面检查。

　　西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司运营二队队长杨xx、维修队古交矿区维修组组长薛xx、企管办主管张xx、企管办科员张xx等4人，负此次事故的主要领导责任或重要领导责任，建议由太原市综合行政执法支队依法予以行政处罚。

　　调查报告建议由太原市应急管理综合行政执法支队对太原市万柏林区玖鑫水暖经销部依法予以行政处罚；市场监督管理部门依法依规吊销太原市万柏林区玖鑫水暖经销部营业执照。建议由太原市应急管理综合行政执法支队依法对西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司予以行政处罚。

来源：西南商报