替考拉宁治疗药物监测，指南推荐意见一览！

是一种糖肽类抗生素，对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的感染有很好的疗效，因该药不良反应的风险较低，已广泛用于MRSA感染者的治疗。近期，日本化疗学会(JSC)联合日本治疗药物监测学会(JSTDM)共同发布了替考拉宁治疗药物监测指南，以期更好地管理接受替考拉宁治疗的患者。

替考拉宁

CQ 1.替考拉宁治疗药物监测（TDM）的药动学/药效学参数是什么？

a.药-时曲线下面积/最小抑菌浓度（AUC/MIC）是替考拉宁的关键药动学/药效学(PK/PD)参数。由于许多机构无法使用AUC估算软件，因此在临床中推荐谷浓度作为替代指标（II） 。

b.模型引导的精准用药(MIPD) 是一种告知个体化的合理抗生素剂量的新的工具，但与万古霉素相比，支持替考拉宁采用MIPD方法的证据较少。

CQ 2. 哪些人群在应用替考拉宁治疗时应进行TDM？

a.TDM的根本目的是改善替考拉宁治疗的临床疗效（II）。不过，TDM也应考虑用于预防患者接受较大负荷剂量替考拉宁时的不良反应。

b.由于替考拉宁血药浓度预测不佳，TDM应安排在严重感染、急慢性肾功能不全、或低体重、感染或低蛋白血症患者以及儿科人群中应用（Ⅰ）。

肥胖

烧伤

c.对于替考拉宁应答不佳或存在不良反应的患者，应进行TDM以评估是否需要调整用药剂量(III-A)。

CQ 3.何时应进行初始TDM？

a.一般在稳态时采集血样。由于半衰期较长，替考拉宁需要较长时间才能达到稳态。因此，建议在达到稳态前第4天的谷浓度作为替代指标(II)，并确定目标谷浓度为第4天的浓度。如果由于任何原因在第3天进行TDM，每日2次给药连续2天的患者应在预剂量后18小时后采血。

b.第4天进行TDM是对前3天负荷剂量的评估，随访TDM评估维持剂量。对于肾功能不全及严重感染、目标谷浓度超过20mg/L的患者，应在初始TDM后7天内考虑随访TDM(III-A)。

CQ 4.单纯MRSA感染，TDM的目标谷浓度为多少？

a.对于肾功能正常或受损的无并发症的MRSA感染，推荐的治疗目标谷浓度15 - 30mg/L(I)。

CQ 5.难治性并发MRSA感染TDM的目标谷浓度为多少？

a.尽管临床证据不足，但对于严重和/或合并MRSA感染的患者，如心内膜炎和，建议替考拉宁的目标谷浓度为20 - 40mg/L(III-A)。

骨髓炎

CQ 6.如何优化替考拉宁的给药方案以达到目标谷浓度？

a.指南建议最初3天基于实际体重的负荷剂量方案和随后的维持剂量方案见表1。

表1肾功能正常（eGFR≥60 mL/min/1.73 m2）患者替考拉宁达到目标谷浓度的剂量方案

a维持谷浓度≥20 mg/L所需的维持剂量数据有限。因此，即使在最初3天接受负荷剂量后达到目标谷浓度的患者，也可以考虑增加建议的维持剂量(6.7 mg/kg)。早期随访TDM(如第4或第5次维持剂量前)应确定维持治疗开始后谷浓度≥20mg /L，而不考虑剂量调整。

b.为达到15-30 mg/L的谷浓度，建议在最初3天内给予5次10mg/kg或4次12mg/kg的用药剂量(II) 。

c.为达到20-40 mg/L的谷浓度，建议在最初3天内给予5次为12 mg/kg的用药剂量(II)。

d.建议每日一次维持剂量为6-6.7 mg/kg，以维持15-30 mg/L的谷浓度(II)。由于维持谷浓度≥20 mg/L所需维持剂量的数据有限，因此可以考虑使用高于推荐维持剂量的用药剂量(III-A)。不考虑剂量调整，早期随访TDM以确定谷浓度≥20 mg/L。

CQ 7.在肾功能不全患者中，如何优化替考拉宁给药方案以达到目标谷浓度？

a.对于肾功能减退的患者，建议根据实际体重和估算的肾小球滤过率(mL/min/1.73 m2)调整剂量。见表2。

表2肾功能不全者替考拉宁的剂量方案

b.对于肾功能减退的患者，仍建议初始3天的负荷剂量，但剂量应根据患者的肾功能程度进行调整(II)。

c.在后续替考拉宁维持剂量时应考虑肾功能的实质性影响，并应通过减少每次剂量、增加剂量间隔或两者同时调整维持剂量。然而，需要进一步研究来确立一个比目前建议的肾功能不全患者更好的维持剂量方案(III-A)。

CQ 8.低血症患者进行TDM有何建议？

白蛋白

a.替考拉宁与血清白蛋白的结合程度很高，因此低白蛋白血症患者有较高的替考拉宁非结合分数。非结合部分的增加可能导致替考拉宁的分布和清除率增加，这可能导致替考拉宁总浓度的降低(II)。

b.虽然低白蛋白血症患者的总浓度降低，但负责疗效和安全性的非结合药物的浓度保持不变，或只有结合分数的浓度降低。因此，对于低白蛋白血症患者，不需要调整推荐的负荷剂量方案(III-C)。

c.根据低白蛋白血症的程度，低白蛋白血症患者的替考拉宁目标谷浓度可能低于非低白蛋白血症患者(III-A)。

CQ 9.连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)患者达到目标谷浓度的推荐给药方案是什么？

a.初始3 d，建议第1天和第2、3天各给药1次，给药剂量为10 mg/kg，以达到15-30 mg/L的谷浓度(III-A)。

b.推荐负荷剂量12 mg/kg，第1天2次、第2天和第2天1次，达到20-40 mg/L的目标谷浓度(III-A)。

c.接受高流量CVVHDF的患者，可以考虑在最初3天内给予5剂12 mg/kg的用药剂量 (III-A)。

d.虽然需要进一步的研究，但可以考虑随后的以3-3.3 mg/kg，1次/d的维持剂量(III-B)。接受高流速CVVHDF治疗的患者需要增加维持剂量(III-A)。