关于泰州发生一起高处坠落事故并造成1人死亡的调查说明

2023年7月16日17时30分左右，江苏金源建设有限公司在位于泰州医药高新区（高港区）江苏锦竹新材料科技有限公司浸胶车间建设过程中发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约155.26万元人民币。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，7月27日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、住建局、医药高新区（高港区）应急管理局组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故进行技术鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

经调查认定，泰州医药高新区（高港区）金源建设有限公司“7·16”一般高处坠落事故是一起因施工人员违规作业、施工单位安全防护措施不到位导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位和相关单位概况

1．建设单位：江苏锦竹新材料科技有限公司（以下简称：锦竹新材料），略。

2．施工总承包单位：江苏金源建设有限公司（以下简称：金源建设），略。

3．监理单位：江苏盛扬工程项目管理有限公司（以下简称：盛扬管理），略。

（二）工程情况

该工程为锦竹新材料新建年产5000万米高性能传动带生产项目（浸胶车间），位于泰州市医药高新区（高港区）许庄街道永平路240号，2023年2月2日取得《建筑工程施工许可证》。

2022年12月，锦竹新材料与盛扬管理签订《建设工程监理合同》，监理范围包括：本工程的全过程进度控制、质量控制、投资控制、合同管理、信息管理和全面的组织协调，履行监理安全责任。

2023年1月8日，锦竹新材料与金源建设签订《建设项目工程总承包合同》，工程内容：土建、安装等工程。

（三）安全管理情况

1．金源建设设立项目部，由分管安全负责人王某华、项目经理陈某、专职安全员费某以及质量员、资料员、劳资管理员、电工、塔吊司机、信号工等组成。主要负责整体项目的进度控制、质量管理、安全管理等。

7月6日，班组长孙某带汪某平等6名工人到施工现场，分别与金源建设签订《泰州市高港区工程建设领域农民工实名制管理用工合同》。7月6日至8日，金源建设对6名工人进行了培训教育，7月9日正式进场施工。

2．盛扬管理设立项目监理部，任命陈某林为总监理工程师，李某康、孙某为专职监理工程师。监理部主要负责对该项目施工过程的“三控制、二管理、一协调”（质量控制、进度控制、投资控制，合同管理、信息管理、安全文明管理，组织协调甲乙双方之间关系）。

（四）事故现场勘验情况

事故发生在锦竹新材料新建浸胶车间二楼，该建筑共两层，一层高12m，二层钢结构屋顶高约7m。工人坠落于钢结构3-F轴正下方位置，上方钢结构横梁上放置有屋面底瓦，一只运动鞋丢在底瓦上，横梁南侧搭设有用来悬挂安全带的生命线，横梁下设置的安全兜网部分被拆开垂挂在空中。现场人员介绍，工人坠落至地面时，身上系有红色安全带，黄色安全帽摔落在头部右侧。

（五）事故发生经过

7月16日16时左右，一辆装运屋面底瓦的货车到工地，项目部通知孙某组织工人将底瓦卸到二层钢结构屋面上。孙某随即组织汪某平等6名工人，并通知塔吊司机谢某军（证书编号：苏M042022****41）用塔吊将底瓦（每块长约19.5m，宽约0.9m，厚约0.4cm，一吊共10块，重约90kg）吊运至钢结构屋面上，由司索工唐某旺（证书编号：苏M03202****613）和沙某强（证书编号：苏M032022***835）指挥。作业时，3名工人在楼下负责绑扎底瓦并挂钩，谢某军将底瓦吊至钢结构屋顶时，汪某平和另外2名工人在屋顶负责调整底瓦放置方向并将挂钩卸下。

17时34分左右，第8吊底瓦吊至屋面，因底瓦方向与铺设方向不一致，汪某平从屋面西侧走过去用手调整底瓦方向，底瓦受力摆动调头，因惯性较大撞向汪某平，汪某平后退时不慎从屋顶坠落至地面。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，项目经理陈某立即报告锦竹新材料现场负责人夏建琪、金源建设现场负责人王某华及总监理工程师陈某林；19时左右，安全员费某向医药高新区（高港区）住建局报告；医药高新区（高港区）住建局随即向泰州市住建局报告。

（二）事故现场应急处置情况

汪某平坠落至地面后，陈某、费某、孙某以及部分工人立即赶到现场察看并展开救援，孙某拨打了“120”急救电话，17时48分左右，救护车赶到现场，将汪某平送到泰州市第三人民医院。

（三）医疗救治和善后情况

19时40分左右，汪某平在泰州市第三人民医院经抢救无效死亡。7月18日，金源建设与汪某平家属达成协议并签订《人民调解协议书》，协议赔偿人民币（略）（含一次性工亡补助金、丧葬费、近亲属抚恤金、意外保险金等）。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，金源建设项目部及现场有关人员立即拨打“120”急救电话，积极参与抢救；及时向属地住建部门报告了事故情况，并于事故发生后及时与死者家属达成补偿协议。

综合评估：金源建设事故发生后积极参与抢救及善后事宜，同时履行了报告义务。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

直接原因：作业人员在防护设施不全的屋面施工时，违反安全管理规定，未将安全带与生命线或钢结构件有效挂扣；钢结构作业未按照《钢结构工程施工规范》（GB50755-2012）要求设置脚手架、脚手板等防护措施，造成工人作业时不慎坠落。

原因分析：金源建设未按相关规范要求和施工方案架设桥板等防护措施，作业人员在高空作业时，违反安全管理规定，安全带未有效挂扣的情况下，在钢结构构件上面行走导致坠落。

（二）间接原因分析

1．金源建设未及时整改安全兜网被拆除的安全隐患。7月15日，监理人员发现钢结构下方安全兜网被施工人员擅自拆除，要求金源建设停止钢结构施工，待恢复安全兜网后方可施工，金源建设在未及时恢复安全兜网的情况下，组织工人实施吊装作业。

2．项目经理未按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ-59-2021）的要求，对安全生产进行现场监督检查，未认真落实安全生产责任制度，及时消除安全隐患；专职安全员安全管理不到位，未对作业场所进行全过程监督管理，未及时发现并制止施工人员违章作业。

四、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

金源建设，未认真履行安全监督、指导和检查责任；对监理单位提出的整改意见未及时整改，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其处以罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1．汪某平，安全意识淡薄，高处作业时未按要求正确使用安全带，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2．陈某，金源建设项目经理，未切实履行监督、检查安全生产工作职责，未及时消除钢结构屋面施工现场安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由住建部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格；建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以罚款。

3．费某，金源建设专职安全员，未有效履行安全生产管理职责，未对作业场所进行全过程监督管理，未及时发现施工人员违章作业情况，对事故的发生负有责任，建议由住建部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格；建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以罚款。

五、事故防范和整改措施建议

1．金源建设，要从事故中深刻吸取教训，加大项目负责人和安全管理人员履职力度，加强施工前班组教育，强化施工过程进场跟踪管理、监督，对监理单位发现的安全隐患及时整改落实。

2．盛扬管理，在实施监理过程中，应严格按照相关条例要求，督促施工单位及时整改事故隐患；对应当整改或停止施工的，应采取有效措施制止施工单位施工，必要时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，应当及时向有关主管部门报告。

泰州市政府“7·16”一般事故调查组

图文来源：泰州市政府“7·16”一般事故调查组

综合编辑：泰州百晓生