【真实案例】多发子宫肌瘤，想要备孕，哪种治疗方案更好？

这是一个真实的10分钟通话记录，我们首先来了解一下病例摘要。

32岁，体检发现子宫多发肌瘤4年，最大肌瘤8cm，近半年自己腹部可以摸到包块。没有生育过，计划两年内怀孕。就诊当地医院，医生建议开腹手术，手术1年后备孕。本次想咨询子宫肌瘤的处理，为后续的怀孕做准备。

对于有生育要求的，子宫肌瘤多发患者，有没有更好的手术方案呢？能不能做微无创呢？我们一起来看看。

10分钟真实通话记录

龚晓明医生：

我看你主要的这个目标是要想要生育是吧？

患者：

龚晓明医生:

现在32岁没有怀过孕，现在这个子宫肌瘤有症状没有？

患者:

没有，就是我自己就是在平躺的时候能摸到腹部的那个呃就是能感觉到下腹部是有一点硬的那种感觉

龚晓明医生:

你现在的肌瘤从你发给我的核磁共振上看个数很多，大的肌瘤差不多有8公分，小的有8个毫米，肌瘤是多发的。

首先这个肌瘤一般我们建议：

如果没有生育要求，也没有症状就可以观察。

如果有生育要求的话，像你这样的肌瘤从我们现在判断肌瘤的类型来看的话，应该是属于肌壁间肌瘤，大概是一个4~5型左右这样的肌瘤。那么这样的肌瘤如果通常超过5公分以上的话，我们建议在怀孕之前要处理。

处理有这几种方案：

一种呢就是做手术把它切掉剔除掉，现在这样的肌瘤要做剔除，腹腔镜也可以考虑，但是就是相对就是有可能会有出血啊这些问题。然后因为瘤子比较多，小的肌瘤有可能会残留下来。腹腔镜优点呢就做完之后他可能就看不见了，缺点呢就是说本来你做完之后，这个瘤子有可能它子宫化造成了很多创面，这种创面的话呢有可能会造成后续的粘连，以及怀孕的时候子宫破裂这种可能性。

那么如果说你要想创伤小一点的方式呢，就是我们第二种方式--可以做消融。消融的原理就是通过把一个能量插到这个瘤子里面，让瘤子出现坏死。

患者:

嗯嗯，我就着您那个多问一句，就是您这个消融把一个能量插到瘤子里，那听起来因为瘤子在体内嘛，我是通过什么方式把这个能量传递，还是说类似针啊或者什么的，把这个能量插到瘤子里。

龚晓明医生:

现在我们用的比较多的是做微波消融，微波消融可以跟活检和宫腔镜结合在一起。

患者:

那微波消融它是需要有一个实体的东西进入到子宫里的？

龚晓明医生:

对，微波通常是拿一个针直接从肚皮上扎进去。

患者:

噢我明白，那这种情况下就这种做的话，第一个是因为也通过您的介绍，就是我这个肌瘤比较多嘛，我理解起来就是其实就是让肌瘤坏死这个意思。

龚晓明医生:

对，但是肌瘤大部分出现坏死，然后坏死的部分呢它以后就越来越小了，那么这样子的这个肌瘤缩小了以后呢对怀孕影响减少了就可以了。

患者：

嗯嗯嗯，肌瘤坏死了之后越来越小，这个小是很快的就能变小，还是说尸体留在里面，那尸体留在里面的话，会不会影响之后的怀孕备孕的这一块？

龚晓明医生:

坏死的部分就基本上不会有影响了，没坏死的部分以后很有可能会接着长大这种可能性啊。

患者:

我理解它有点像尸体留在里面，但它其实还是像一个平面上有凹凸不平的这种瘤子，这个会影响以后着床之类的吗？

龚晓明医生:

这个就基本上没有影响，这个坏死的部分会越来越小的。除非就是在这个治疗过程当中，如果伤到子宫了，那可能会对以后怀孕造成不利的影响的。

如果说子宫消融只是局限在肌瘤内部的话，基本上没什么问题。

患者:

您这个说所谓伤到子宫，大概是什么情况下可能会出现伤到子宫？

龚晓明医生:

就是消融的范围太大了，这种情况有可能会影响怀孕。因为消融做完之后，这个瘤子是就分成两部分，一部分是坏死的，坏死的部分就越缩越小，但是通常我们是不能让瘤子全坏死了，所以一般来说会让瘤子留下一部小部分。

患者:

您刚才说到一根针插到肚子里，但是因为我不是有很多个肌瘤嘛，所以它最后是需要您调整针的方向，插不同的肌瘤里，还是说我就是只处理几个大的肌瘤。

龚晓明医生:

要大的，一般小的肌瘤可能做不了消融的，太小的肌瘤就不动它了。一般三公分以上的肌瘤就可以做，具体的还是要看治疗过程当中的安全系数怎么样、路径怎么样，如果都可以的话考虑做消融，如果不安全的话宁可就不做了。

患者:

噢，那这个是说您到手术，就是过治疗过程中再去判断，还是我们要提前做一些什么？

龚晓明医生:

提前你核磁就是检查了呀。我们大概看这个肌瘤的位置和大小，现在大的肌瘤已经有好多个，大的肌瘤基本上都能做，小的肌瘤就不好说了，因为太小的比如说在一公斤以下的肌瘤，那咱们就不动它了啊。

患者:

明白，微波做完之后多久可以备孕呢？

龚晓明医生:

一般三个月就可以了。

患者:

您也看到我的核磁，我是因为我在协和拍嘛，当时我拍完之后我试着挂了协和的妇科的医生的号，然后医生只跟我提到了手术这一种治疗方式，鉴于我有这个备孕的诉求，他也只跟我说了建议我做开腹手术，术后等一年备孕。我对于手术本身呢并不排斥，我当时就是担心，因为他也跟我说术后再备孕的风险有可能疤痕子宫妊娠破裂，所以我一直就比较担心这个事情，因为这个事情我就没有能完全决定下心来去做这个治疗，也在网上有没有其他的方式，所以才发现您这边。

龚晓明医生:

手术剔除它就是比较传统的方式，当然你要做也不一定非得说要开腹做，腹腔镜也是可以，关键看那个医生的经验，如果说经验不太足的医生的话，那你做开腹安全一点对吧？那如果说要是比较有经验的医生的话，做腹腔镜也完全可以，我刚才跟你讲到了，它的一个缺点就是说子宫上会留下疤痕。

患者:

对对对，我理解，不管是腹腔镜也好，开腹也好，子宫上都会留下疤痕。

龚晓明医生:

消融的疤痕就基本上可以忽略了呀。因为消融基本上看不到有针眼。消融的缺点是什么呢？就是做完之后这个瘤子不会完全消失的了，这部分的瘤子只会慢慢越来越小而已。

患者:

嗯嗯嗯，明白，那我能多问您一句吗？因为之前就是在您的公众号上也读到了您关于子宫肌瘤介绍的文章嘛，那里面我理解除了消融，因为消融是有针，我之前也看过您介绍有用那个类似超声波的能量去做这个治疗，但是那个我理解起来就是一个完全无创的治疗。

龚晓明医生:

因为我们做消融很多年了，我们最早的时候我在协和做这个海扶，海扶呢从16年以后我们就基本上就没有再做了，因为海扶有一些技术上的缺陷，虽然从技术本身上来说海扶是无状的，但是在打的过程当中，其实病人是很痛的，这是一个方面。

第二个方面呢就是因为超声能量有的时候它打到这个这个浆肌层，伤到了子宫浆肌层，但是在超声上表现不出来，所以有的时候有可能会出现烧过的这种情况。那么一旦烧过的话，怀孕的过程当可能会发生子宫破裂的这种风险。

患者:

就是它其实依然会有子宫破裂的这个风险。

龚晓明医生:

一样的，消融也是一样会有可能会出现，无论是消融也好，还是腹腔镜也好，还是开腹手术也好，都是对子宫病可能会产生潜在的这种伤害的。

患者:

明白明白。

龚晓明医生:

这种这种伤害，取决于具体的治疗方案，比如说开腹手术它的伤害是什么呢？术后发生粘连，术中出血，术后有子宫破裂这种问题，所以每一种治疗都有利有弊的。

其实你要问我的话，你可能会从我这儿得到一个比较客观的答案，因为我所有的治疗方案我都在自己做。

患者:

对的，我后来发现医生在推荐的时候，其实是基于他熟悉的内容去推荐，但您这边感觉您好像每一项都在做，所以我其实也是想跟您咨询一下，就是基于我这种情况哪一种更适合。

龚晓明医生:

针对你这个片子情况来看的话，我可能会选择微波消融，同时我们会宫腔镜看一下。微波消融的目的是让你大的肌瘤出现萎缩快死，然后就直接去备孕去了，但是这个治疗不宜太早。

假设说你现在没有症状的话，通常我可能会等到你怀孕要生育之前三个月左右做就可以了，做完之后三个月直接备孕去了，而不是说咱们现在做，过了两年之后你再怀孕，那时候可能就是还没快死的肌瘤又长起来了对吧？那时候可能又需要进行二次处理，这样子的话就没必要，我们如果说要生育的话，那我们到生育之前大概三个月左右做一次消融，过两个月肌瘤消融率达到一定的程度了，那就直接备孕去了。

当然我们说消融有缺点，缺点是什么呢？就是你做完之后，这个肌瘤通常会达到我们达到百分之八九十左右的消融率，以后你就可以备孕了，我不管它肌瘤怎么大都没有关系了，因为消融坏死的肌瘤以后就不会长长大了。

问题是那些没坏死的肌瘤，在超声上是不是分辨不了的，所以在后续的随访过程中很多人可能会说这个肌瘤怎么还在，但是实际上它是要区分的，坏死的肌瘤和没坏死的肌瘤在超声上是看不到的，但是我们只要你做完之后消融率达到一定程度了，那我们就可以备孕，因为怀孕过程当中，前三个月左右雌激素会快速的升高，所以造成肌瘤会快速的长大、增大。比如说一个三公分的肌瘤，我们在孕期都可以长到九、十公分，所以我们消除的是这样子的风险。

患者:

我理解。就是相当于变小了之后，我再去做这个备孕，先备孕完之后再说，因为我大概率是会复发，做任何的方式，那肯定都会再复发。

龚晓明医生:

所以这个治疗目的就是为了创造一个对于怀孕来说比较有利的情况而已。

患者:

了解了。我另外问一下，如果在您这治疗听起来不用留那么长时间康复，第二个我不知道像费用这一块，是我跟您这边咨询还是跟您的助理。

龚晓明医生:

我大概可以告诉你，消融目前只能在北京做，消融大概费用要36,000左右。

患者:

相当于这是一个全包价。

龚晓明医生:

嗯，宫腔镜不算，但是宫腔镜加不了多少钱。

患者:

您的意思我明白了，我可能就是想一下，然后可能后续有一些文字性的问题，我再跟您问一下，因为您又提了一个新的思路，我也想再消化一下。

龚晓明医生:

行，你如果要做消融，核磁少一个增强的核磁啊，你目前只做了平扫。

那我们到时候再说，好吧？到时候如果要需要做，你带片子再过来好吧？

患者:

嗯嗯了解了，好谢谢您。

32岁，子宫肌瘤多发，4-5型多个，较大者8cm，未来有生育要求，最近没有，目前无症状。

建议可以考虑腹腔镜子宫肌瘤剔除，或在生育之前做经皮微波消融肌瘤。

如果你也有子宫肌瘤，想要了解可以查看以下几篇文章：

关于有子宫肌瘤，有生育需求的朋友，还想了解更多可以看下面这几个视频：

龚晓明 医学博士

沃医子宫肌瘤微无创治疗中心

前北京协和医院妇产科 副教授

前上海市第一妇婴保健院 医师

微信公众账号：龚晓明医生

新浪微博：@龚晓明医生