薛玉梅教授专访：房颤消融推荐级别不断提升，前景广阔，但探索之路仍漫漫

导管消融是房颤治疗的重要策略之一，随着近年来相关技术的发展，术式安全性和有效性不断提高，操作时间逐渐缩短，其在指南中的推荐级别也不断提升。为进一步了解房颤导管消融相关进展、并发症等，在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）期间，医脉通特邀广东省人民医院薛玉梅教授分享新鲜学术资讯，探讨热点临床问题，启迪临床实践。

医脉通：随着相关研究的日益增多，房颤导管消融在指南中的推荐级别也不断提升。对于房颤导管消融，请介绍一下目前指南是如何推荐的？哪些患者适合进行导管消融？

薛玉梅教授：

近20年来，房颤导管消融的适应证一直在不断变化。随着循证医学证据地累积，房颤导管消融的推荐级别逐渐增强。例如，2020年欧洲相关指南和2023年中国房颤消融指南推荐给予药物治疗无效的症状性房颤患者Ⅰ类推荐。此外，一些专家共识还指出，即使患者未进行药物治疗，消融也可以作为房颤患者的一线治疗方案。对该推荐我国专家共识给予Ⅰ类推荐，国际相关专家共识给予ⅡA 类推荐。因此，关于阵发性房颤的导管消融目前没有太大争议。

对于持续性房颤患者，如果患者合并与持续性房颤相关的心衰，则导管消融可作为Ⅰ类推荐。此类患者应尽早进行房颤消融，以改善患者的心衰状况和预后。对于持续性房颤患者，如果药物治疗无效，导管消融也可以作为Ⅰ类推荐。

总体而言，对于大多数房颤患者而言，房颤导管消融是一种控制节律行之有效的办法。目前房颤导管消融的覆盖面非常广，但应除外房颤存在时间比较长、持续时间比较长或心房非常大等经评估后预期消融获益不大的患者。这部分患者或可被归为永久性房颤，房颤为其伴随状态，卒中、猝死等并发症的预防至关重要。

医脉通：随着房颤消融相关研究证据的日益增多，房颤消融相关并发症问题也日益突出。房颤消融治疗过程中会出现哪些并发症，该如何应对？

薛玉梅教授：

在追求房颤消融有效性的同时，安全性同样不容忽视。在临床实践中，一定是在安全的前提下追求更高的成功率和远期窦性心律维持率。在房颤消融的起始阶段，并发症发生率相对比较高，但在2013-2018年和2018-2022年这两个阶段中，房颤消融并发症的整体发生率逐渐减少。

虽然对房颤消融并发症的讨论从未停歇，对手术安全性的严格要求也从而松懈，但术中并发症的发生仍不可避免。尽管如此，我们仍可采用多种方法来减少并发症的发生。

首先，对术者进行培训，以提高术者对解剖结构的认识和对标准化操作流程的熟练程度。

其次，了解不同导管的操作性能。不同厂家的导管等消融产品的操作方法可能有所不同，术者应熟悉每家公司产品的差异，而非仅凭对单一导管的操作经验去进行其他导管的操作。

第三，进行团队协作，早期识别在操作消融导管过程中可能发生的并发症。在导管消融过程中，可能难以避免的出现安全性问题，此时应进行团队协作，发挥团队力量，争分夺秒地进行抢救。有些患者的并发症可能发生的非常突然，如心包填塞，但穿刺引流或开胸手术基本可治愈。对于进行开胸手术的患者，如果在手术缝合关胸后，伤口出现渗血，则需要重新进行修补。在消融操作过程中，如超声心动图观察到患者的心脏波动非常弱，则可能提示应激性心肌病等，后续抢救过程更为复杂，也更为惊心动魄。此时，进行多学科团队协作，更有助于患者的成功抢救；后续再进行一系列康复则可恢复较好。因此，在处理并发症时医生应竭尽全力，团队力量也不容忽视。

第四，并发症的减少或避免需要整个行业的努力。不同能量方式的安全性考量不同，例如目前认为脉冲场消融（PFA）可避免食道漏或膈神经损伤，被认为非常安全。然而，有报道显示PFA也有其不良反应，因此也并非绝对安全。

总体而言，消融术式不可能绝对安全，在操作过程中不可避免的出现一些相关风险；谨慎操作、密切观测术中参数、严格培训、规范操作流程，并进行团队协作，可使大部分患者成功进行消融。

医脉通：您对于未来房颤消融技术发展的前景有何展望？您认为哪些方面还需要进一步的研究和探索？

薛玉梅教授：

近年来，房颤消融治疗方面的相关探索从未停歇。

PFA是目前房颤消融治疗的一个方向。PFA相关探究正在如火如荼地进行，国内外均有许多企业在进行相关产品的研发。目前，波科的PFA产品已经上市，其他多家厂商的产品也在进行临床试验。从理论上讲，PFA的安全性较好，目前发表的PFA相关并发症大多数与操作相关，与能量本身的相关性较小。然而，进行PFA的疼痛感非常强，许多患者需要进行全麻。未来可以进行相关的能量改进，以使临床医生更便捷地应用PFA来治疗房颤患者。

常规射频消融能量仍然是房颤消融的基础。射频消融可以在某些心脏特殊部位进行消融，可以按照术者的规划进行选择性消融而不是非选择性处理。随着证据的积累，房颤射频消融的安全性显著增加，但仍有必要进一步增加其安全性。在本届长城会上，也提到了一些食道漏的预防方法，如利用牵引器将食道牵引到消融点以外或者进行温度监测等。

总体而言，房颤消融治疗的前景广阔，但探索之路仍然漫漫。如何既能保证消融术式的简便、易行，又确保消融的安全有效，费用合理对于房颤消融来讲至关重要，因此未来仍需进行技术和能量方面的改进；在安全性方面也有很长的路要走。

专家简介

薛玉梅教授

• 广东省人民医院，主任医师，博士生导师，心内科副主任

• 中国生物医学工程学会心律分会 候任主任委员

• 广东省医学会心脏起搏与电生理学分会候任主任委员
  

• 中华医学会心电生理和起搏分会 委员兼女医师联盟副主任委员

• 美国心脏病学会会员（FACC Fellow）、美国心律学会会员（FHRS）
  

• 广东省临床医学学会肿瘤心脏病学专业委员会主任委员

• 广东省精准医学应用学会心律失常分会常务副主任委员

• 中国医师协会心律学分会委员 兼电生理女医师工作委员会副主任委员

• 中国大湾区心脏协会副监事长、中国大湾区心脏协会心律失常分会副主任委员

• PACE、JCE、中华心律失常学杂志、中国心脏起搏与心电生理杂志、中华心脏与心律电子杂志、广东医学编委

• 主持和参与国家级和省级多项课题，获广东省科技进步奖二等奖

• 主要研究方向为心脏起搏与心电生理，特别是心房颤动的基础和临床研究，

• 擅长经导管射频消融及起搏器植入治疗各类心律失常。

• 曾赴德国、澳大利亚、美国访问学习。

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