单抗，能撼动疫苗的扛把子地位么？

一谈预防疾病，大家首先想到的一定是疫苗。但在新冠疫情里，疫苗没能发挥理想的预防感染效果，只是守住了预防重症与死亡的底线。

总体而言，在预防疾病领域，疫苗表现虽然出色，但还称不上完美，有些疫苗的保护效果急需提升，还有很多感染性疾病尚无疫苗可用。

疾病预防，需要更完美的解决方案，如果疫苗不行，那么谁行谁上，于是单抗就来了。单抗就是单克隆抗体，这个故事里的坏蛋是呼吸道合胞病毒（RSV）。

RSV是一种常见病毒，通过呼吸道传播，通常表现为感冒，但是支气管炎和肺炎的主要病原体之一，也是导致全球婴儿住院的首要病因，老年人也是易感人群。

2015年，全球新发与RSV相关的下呼吸道感染病例约3000万例，导致300多万患者住院，约6万名＜5岁儿童在院内死亡。

作为对比：我们熟悉的肺炎球菌疫苗预防的肺炎球菌感染，世界卫生组织估计在2015年导致的＜5岁儿童死亡数为29万名；我们熟悉的轮状病毒疫苗预防的相关腹泻/胃肠炎，在2016年导致的＜5岁儿童死亡数为13万名。

对比下来，RSV导致的婴幼儿死亡虽然不是最多的，但也绝对是一个不可忽视的公共卫生问题。

在新冠疫情后期，相应防控措施放松后，全球经历了几波RSV疫情。

据中国疾控中心今年2月的介绍，加拿大和美国在2022年秋冬季出现新冠疫情之后RSV报复性反弹。加拿大的RSV检测阳性率在2022年秋冬季显著高于往年同期检出率，分别是2021年的1.2倍和2020年的262倍。美国RSV检测阳性率在2022年秋冬季节出现大幅升高，流行高峰比往年提前，截至2022年11月14日，RSV周住院人数已达到了过去5年的峰值。

最近的6月份，南美洲的智利处于冬季，遭遇一波严重的RSV疫情，导致4名儿童死亡。5月份时，广东、上海等地区也报导了RSV疫情上升的情况。

之前，世界上没有RSV疫苗可用。但是，新冠疫苗的研发和应用，加速了RSV疫苗的研发。新冠疫苗虽不给力，但其推动的RSV疫苗却很给力。

今年5月初和5月末，史克和辉瑞针对≥60岁人群的RSV疫苗——Arexvy和Abrysvo先后在美国获批，两者都是重组蛋白疫苗，成为世界第一个和第二个RSV疫苗。

史克的Arexvy在一项大约2.5万名≥60岁者参与的研究（疫苗组和安慰剂组1∶1）中，显示出对下呼吸道感染风险的保护率为83%，对严重 RSV 相关下呼吸道感染风险的保护率为94%（https://t.cn/A60HqFAU）。

辉瑞的Abrysvo在一项3.4万≥60岁者参与的研究（疫苗组与安慰剂组2∶1）中，显示出对至少两种症状和至少三种症状的下呼吸道感染风险的保护率分别为67%和86%（https://t.cn/A60H5bpc）。

由于统计口径和人群不完全一致，Arexvy和Abrysvo的保护率不合适直接比较，但陶医生觉得应该是Arexvy更优秀些，毕竟有史克公司有独门佐剂AS01加持，而Abrysvo竟然不含佐剂（一般重组蛋白疫苗都要使用佐剂），也是比较另类了。

莫德纳基于mRNA技术RSV疫苗也已经枕戈待旦，向全球多个监管机构提交了申请，今年获批几乎是板上钉钉。一旦获批，将成为新冠mRNA疫苗之后的全球第二款mRNA疫苗。

不过，RSV疫苗很可能被RSV单抗降维打击。

这种打击来自阿斯利康和赛诺菲联合开发的尼塞韦单抗（Nirsevimab，商品名Beyfortus）。尼塞韦单抗里的抗体，能够结合RSV的F蛋白上的F1和F2两个亚基，是其失去与细胞融合的能力，阻断病毒感染细胞（https://t.cn/A60HtHpf）。

尼塞韦单抗在婴儿中减少了75%的RSV相关急性下呼吸道感染门诊就医率，并减少62%的相关住院，这结果相当出彩了。考虑到疫苗本该优先保护婴幼儿，但史克和辉瑞的RSV疫苗竟然还未能覆盖到婴幼儿，能保护婴幼儿的尼塞韦单抗就显得特别高大了。

单抗降维打击疫苗的原理不复杂。

我们知道，病毒类疫苗的主要作用机制就是刺激人体产生中和病毒的特异性抗体。已获批和即将获批的RSV疫苗，就是针对RSV病毒的关键蛋白（F蛋白/L蛋白）产生抗体。

史克的Arexvy针对RSV的F蛋白，辉瑞的Abrysvo也针对RSV的F蛋白，但包含了两种F蛋白。F蛋白主要负责病毒与人体细胞的接触与融合。

然而，人类的技术已经能够让这种抗体产生过程脱离人体，在体外实现高效、精准地生产。方法就是把能产生抗体的人体B细胞，与能够无限分裂能力的骨髓瘤细胞进行融合，形成一种叫B细胞杂交瘤的细胞。

这种杂交瘤细胞既能产生需要的抗体，又可以在生物反应器里无限增殖，想要多少抗体就有多少抗体，这种抗体就是所谓的单抗。单抗具有高纯度的特点，效果又好又安全。

如果我们能直接使用单抗，何必还要疫苗呢？

不过，疫苗的优势在于让人体可以源源不断地产生抗体。单抗是外来抗体，总会在体内被消耗殆尽。单抗进入体内后，浓度降到最初的一半所用的时间，就叫做半衰期。

如果单抗的半衰期很短，那么单抗就只能应急使用，无法替代疫苗。

比如，狂犬病预防过程中，经常会在接种疫苗的同时，注射抗狂犬病人免疫球蛋白（狂免）。

狂免就是从人血中提炼出来的天然狂犬病抗体，其在体内的半衰期通常在21天左右，也就是经过42天后，体内的抗体浓度只有最初的25%了，这就没法能保证预防狂犬病了。

相比之下，疫苗产生的抗体水平，通常可以在1-3年内维持在公认的有效浓度（0.5IU/L）以上。所以，狂免用于救急，狂苗用于长期保护，井水不犯河水。

如果是天然的单抗，那么其半衰期长度和人血中提炼的抗体没有本质性区别，顶多就是其纯度高导致浓度高，可以用量取胜，在人体内维持更久些。

RSV单抗在1998年其实就已经获批，是MedImmune和雅培公司联合开发的帕利珠单抗（Palivizumab），也是针对RSV的F蛋白。2008年其销售额超过12亿美元，属于年销售额过10亿的“重磅炸弹”药物之一。

帕利珠单抗半衰期短（20天左右），预防婴幼儿RSV感染，需要在流行季节开始时使用，每个月注射1剂，需要注射5剂才够度过一个流行季，这显然有点麻烦。帕利珠单抗价格接近2000美元/0.5mL/剂，和常见疫苗的价格几十美元相比实在太贵了。

尼塞韦单抗在帕利珠单抗问世后25年横空出世，当然有其过人之处。

关键在于，尼塞韦单抗是一种经过基因修饰而延长了半衰期的单抗，平均半衰期达到了59天，能够实现注射1剂，保护5个月，度过RSV流行季，美国的定价大约为500美元/剂。

尼塞韦单抗肯定首先降维打击了帕利珠单抗（同在婴幼儿使用领域），很可能导致后者很快退市，但相比同样单剂使用的RSV疫苗来说，还是贵了不少。史克Arexvy的价格在60～185美元/剂，辉瑞Abrysvo的价格没有查到，估计和Arexvy在同一水平。

陶医生非常看好尼塞韦单抗，如果其价格能降到与疫苗一个水平，很可能替代RSV疫苗。不过，目前RSV疫苗用于老年人，和应用于婴幼儿的RSV单抗还没有直接冲突。

如果最终在RSV预防领域实现了单抗替代疫苗，绝对会在人类预防接种史上留下一个巨大的脚印。如果将来各种疾病的单抗普遍实现了长半衰期，会不会替代疫苗还真不好说。

将来或许是疫苗和单抗混战的时代，但对于公众来说，在疫苗之外多一个选择总是好事。