常用铂类化疗药物大盘点！顺铂、卡铂、奥利沙铂......你都用对了吗？

据统计，目前约40%~80%的肿瘤患者都接受了含有铂类药物的化疗。紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、长春瑞滨、培美曲塞等药物均可与铂类药物联用，并已成为各种癌症的一线化疗方案 [1] 。

今天，我们来对铂类化疗药物的适应证、常见不良反应及处理措施进行汇总，希望对大家有所帮助！

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“三代五类“铂类药物，各有不同[2]

自1978年第一代铂类药物顺铂在美国上市，目前共有三代铂类药物，常见的为五种：一代顺铂，二代卡铂、奈达铂，三代奥沙利铂、洛铂。

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不良反应及处理措施

铂类化疗药物其常见不良反应主要有血液学毒性、胃肠道毒性（恶心呕吐、腹泻），肾毒性、神经毒性、肝毒性等。

▍血液学毒性

铂类化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，对人体正常的造血细胞亦有不同程度的损害。用药后可能出现不同程度的粒细胞减少、血小板减少、贫血等症状，与顺铂和奥沙利铂相比，卡铂、奈达铂和洛铂对骨髓的抑制作用较强，特别是血小板减少，属剂量限制性毒性。

处理措施：

①粒细胞减少：医生会根据患者粒细胞减少的程度、疾病类型、化疗方案、患者是否具有高危因素以及治疗的目的等因素进行综合判断，对于有指征的患者考虑使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）预防或治疗化疗引起的粒细胞减少，必要时可考虑下一疗程调整铂类药物的给药剂量。

②血小板减少：对于高出血风险的血小板减少患者，应根据其血小板计数及出血情况，考虑在未出血前预防性输注血小板，一些药物如重组人白介素11、重组人促血小板生长因子，对于血小板的恢复有一定的帮助；必要时可考虑下一疗程调整铂类药物的给药剂量。

③贫血：根据贫血严重程度、治疗目的、伴随症状、患者对既往治疗的反应等因素进行综合判断。一般来说，轻度贫血、中度不伴随严重症状的贫血可选用促红细胞生成素（EPO），EPO治疗无效的慢性症状性贫血以及没有时间和机会接受EPO治疗的严重贫血可考虑输血治疗。

▍胃肠道毒性

①恶心、呕吐：化疗相关性恶心呕吐（CINV）是铂类药物最常见的不良反应之一。

处理措施：

应用NK-1受体拮抗剂（如：阿瑞匹坦）、5-HT3受体拮抗剂（司琼类药物）、肾上腺皮质激素（如：地塞米松）、多巴胺受体抑制剂（如：甲氧氯普胺）、精神类药物（如：氟哌啶醇、奥氮平等）以及抗组胺药（如：苯海拉明、异丙嗪）等药物，可以对铂类药物引起的CINV起到预防与治疗作用。

②腹泻：铂类药物可引起腹泻。其中奥沙利铂（发生率为41%，Ⅲ°及以上为5%）引起化疗相关性腹泻的发生率较高，卡铂（6%）、奈达铂（5%）、洛铂（3.5%）、顺铂（＜1%）的发生率较低。

处理措施：

发生腹泻一般常规给予洛哌丁胺治疗，首剂4mg，以后每2h，2mg，末次腹泻后再服6次，但用药时间不超过48h；严重腹泻时若易蒙停治疗失败，推荐使用奥曲肽100～150μg，皮下注射，q8h；同时需注意水电解质平衡，伴发热或严重中性粒细胞减少时，考虑使用抗菌素。

▍肾毒性

肾脏是铂类药物的主要排泄器官，因此肾脏很可能受到铂类药物的损害，临床上主要表现为血肌酐升高、低镁血症、蛋白尿等。顺铂引起的肾毒性发生率为28%～36%，卡铂为27%、奈达铂为10%～15%，奥沙利铂、洛铂引起的肾毒性少见。

处理措施：

水化可以减少顺铂引起的急性肾功能衰竭。一般来说，顺铂剂量＞50mg·m -2 时即需要水化，否则可能引起不可逆的肾脏损害。由于不同临床试验中对肾毒性的定义、顺铂的给药剂量、以及患者人群的差异，目前对于顺铂水化尚无统一的标准方案。

▍神经毒性

铂类药物会引起不同程度的神经损害，主要表现为外周神经毒性、听力下降、中枢神经毒性。不同铂类药物引起神经损伤的发生率和类型不同，其中奥沙利铂、顺铂的神经毒性最为常见，卡铂在常用剂量下神经毒性少见，奈达铂、洛铂引起的神经损害的报道较少。。

顺铂诱导的周围神经病变主要是对感觉神经的损害，临床表现为麻木感、麻刺感、振动感和深部腱反射的减弱，严重者可发展为感觉性共济失调。神经病变通常可逆，但往往需要1年甚至更长的时间才能恢复。

处理措施：

氨磷汀、维生素E、谷胱甘肽可能对顺铂引起的外周神经毒性起到保护作用，但疗效目前尚不确切。抗抑郁药如度洛西汀可用于治疗顺铂引起的神经性疼痛。

▍肝毒性

铂类药物引起的肝脏毒性主要表现为肝酶（ALT/AST/ALP）或胆红素（TB）的升高，多表现为一过性、可逆性的改变，其中卡铂、奥沙利铂的肝功异常发生率较高，分别为24%与46%。奥沙利铂引起的肝损伤可出现特征性的“蓝肝”，与奥沙利铂损害肝窦内皮细胞引起肝窦阻塞综合征（HSOS）有关，临床上常表现为肝区疼痛、体重增加、腹水、肝肿大和黄疸。

处理措施：

怀疑铂类药物引起的肝损伤，出现以下任何一项者需停用可疑药物：

①ALT或AST＞8ULN；

②ALT或AST＞5ULN，持续2周以上；

③ALT或AST＞3ULN，并且TBIL或INＲ升高至1．5～2倍ULN；

④ALT或AST＞3ULN，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹疼痛的征象，或发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多。

肝损伤急性期建议使用解毒抗氧化护肝药联合抗炎护肝药物治疗，待血清生化指标稳定或好转，可改用抗炎护肝药物联合多烯磷脂酰胆碱等必需磷酯类药物治疗，一般不主张同时使用三联以上的护肝药物。铂类药物主要经肾脏排泄，目前尚无肝功能异常情况下的铂类用药剂量调整方案，原则上待肝ALT/AST、ALP降至1级，TB恢复正常后可开始下一周期化疗。

参考文献：

[1] 中华医学会肿瘤学分会, 中华医学会杂志社. 中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(7):539-574.DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20230510-00200.

[2]张爽,程颖.小细胞肺癌治疗新进展[J].中国肿瘤临床,2021,48(10):501-505.

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