「咳嗽变异性哮喘」如何评估严重程度？教授带你学！

仅供医学专业人士阅读参考

干咳、胸闷、呼吸困难全因为这个病。

咳嗽反复发作，换季或感冒后症状往往咳嗽症状加重，很有可能就是患了咳嗽变异性哮喘（CVA）。

CVA是哮喘的一种特殊类型，患病后在日常生活中通常无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应，也就是说患病后会表现为刺激性干咳，夜间及凌晨明显，可由感冒、冷空气、灰尘及油烟等诱发或加重。

很多患者既往也没有哮喘史，怎么突然就一直咳不停？去医院检查发现是得了CVA，这个病到底严重吗？到底如何治疗？ 带着这些问题让我们来看看来自于中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科苏新明教授是如何解答的。

我们要如何诊断CVA？

正如上面所说的CVA往往表现为慢性反复性干咳、没有特异性，如不综合分析病情，认真进行必要的鉴别诊断，则易误诊为反复呼吸道感染、支原体肺炎、原发性肺结核等常见病。

所以在临床诊断CVA时最重要就是详细了解相关病史及体征，其中包括患者患病后咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，还需要询问诱发或加重因素、体位影响、伴随症状、痰液量、有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物史等相关问题。

不止是询问病史，相关的体格检查对确诊CVA也有很大的帮助，我们需要查看患者体型、鼻、咽、喉、气管、肺部，听诊双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音等病例性杂音。

还需要查看上气道各部位是否存在异常体征，如咽部黏膜充血，咽后壁淋巴滤泡增生（鹅卵石样改变），黏性分泌物附着，鼻黏膜苍白水肿或充血，鼻腔分泌物等。这些症状可能提示患者存在咽炎、鼻炎等基础疾病，这可能提示患者既往就有相关过敏性疾病。

特别值得我们注意的是，查体时肥胖体型者应注意可能是因阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或胃食管反流造成慢性咳嗽的可能，需要做出相关鉴别诊断。

当然在确诊前相关实验室检查也不能忽视，我们可以选择以下检查：

• 影像学检查：X线胸片为慢性咳嗽的常规检查对于初诊慢性咳嗽患者，不建议将胸部CT检查作为首选检查

• 肺功能检查：肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值；有条件者应作为慢性咳嗽诊治的首选检测项目（一线检查）；PEF平均昼夜变异率儿童>13%，则支持CVA的诊断（2021版新增）

• 痰诱导痰细胞学检查：诱导痰细胞学检查是慢性咳嗽病因诊断和气道炎症评估重要的无创检查方法，安全性和耐受性较好（一线检查）。诱导痰嗜酸性粒细胞增高≥2.5%有助于CVA诊断。混合粒细胞型的CVA患者需要更高剂量ICS才能获得良好的哮喘控制。

• FeNO检测：是目前临床上广泛应用的一项无创气道炎症检测技术，可以作为气道炎症检测的初筛手段。FeNO可以预测ICS治疗的反应性、哮喘急性发作，评估哮喘控制水平和治疗依从性，指导治疗方案调整，在哮喘管理中具有重要作用。FeNO水平升高提示CVA可能。CVA患者FeNO水平升高，FeNO>31.5 ppb提示激素治疗可能对CVA患者有效。

• 变应原皮试和血清IgE检查：用于检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病的诊断

• 食管反流监测：这是目前判断患者是否存在胃食管反流最常用和最有效的方法（二线检查）

• 支气管镜检查：对于常规检查未能明确的病因或针对常见病因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者，支气管镜检查可用于排除此类患者因气道病变（二线检查）

• 其他检查：外周血嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病，也有助于判断是否存在嗜酸粒细胞气道炎症；唾液胃蛋白酶检测已用于诊断GERD，但最佳样本类型、取样时间和诊断阈值等有待进一步研究；鼻咽镜（二线检查）可用于发现一些隐匿性的上气道病变，咽喉反流监测有助于反流性咽喉炎、GERD的诊断。

我们如何对CVA进行评估？

CVA最早出现在公众眼前是1972年由Glauser报道了5例成人病例，并将其命名为CVA。到1982年由Hannaway等正式建立了CVA的诊断。不同国家有不同的标准，但相同的是CVA 的诊断都考虑到以下几点：

1. 以持续性咳嗽为其主要或唯一表现，夜间或凌晨加重。

2. 存在可逆性气流受限证据（任一条）：

①支气管激发试验阳性；

②支气管舒张试验阳性；

③PEF平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%；

④抗炎治疗4周后与基线比较 FEV1增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200 ml（除外呼吸道感染）。

3. 抗哮喘治疗有效。

4. 除外其他原因导致的咳嗽。

ACT评分及其意义

大家看到这里是不是都觉得CVA与典型哮喘类似，肺功能检查、气道炎症与过敏感原检测是也是确诊典型哮喘的常见的评估方法。所以我们在评估CVA严重程度时还要加入哮喘控制测试（ACT）。ACT评估条目主要以喘息、呼吸困难为中心，并没有单独的咳嗽评估条目。CVA恰巧是以咳嗽作为唯一或主要症状，因此，需要进一步在ACT评估基础上增加咳嗽程度的评估。

ACT问卷及其评分标准： 第一步：纪录每个问题的得分； 第二步：将每一题的分数相加得出总分； 第三步：ACT评分的意义 20-25分：代表哮喘控制良好； 16-19分：代表哮喘控制不佳； 5-15分：代表哮喘控制很差 。

其它咳嗽相关评估工具

上面提到ACT评估条目主要以喘息、呼吸困难为中心，并没有咳嗽评估条目，所以我们还需要加入咳嗽相关评估工具。

评估咳嗽的评分标准就很多，可以使用咳嗽视觉模拟表（VAS）、简易咳嗽程度评分表（CET）、咳嗽生活质量测评（CQLQ）、莱彻斯特咳嗽问卷（LCQ）等。

咳嗽视觉模拟量表（VAS）评分是评估难治性慢性咳嗽患者治疗效果及病情转归的最常用工具。VAS 评分区间为 0 ~ 100 mm，分数越高则提示患者咳嗽越严重。即 0 mm 表示无咳嗽、100 mm 提示患者咳嗽严重。这种检查优势在于应用简单，实用性强。与咳嗽症状积分相比，VAS的评分等级划分更细，有助于治疗前后的纵向比较。

除了VAS，简易咳嗽程度评分表（cough evaluation test，CET）也是很好的选择，CET包括了患者日间咳嗽程度、夜间咳嗽对睡眠的影响、咳嗽的剧烈程度、咳嗽对日常生活及心理的影响5个条目，研究证实CET具有很好的重测信度与反应效度，与VAS评分、咳嗽生活质量问卷有良好的相关性。

当然除了问卷我们也可以通过相关检查达到测试目的，例如咳嗽敏感性检查。咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出现咳嗽敏感性增高，以GERC和AC 更为显著。采用咳嗽激发试验评估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重复性好，有助于识别咳嗽高敏患者，可作为定量评估咳嗽的客观指标，但不能取代主观指标来评估咳嗽频率和严重程度。

值得我们注意的是通常病毒性的感染后咳嗽（PIC）的咳嗽敏感性往往也会升高，女性咳嗽敏感性较男性高，我们需要与之相鉴别。

CVA咳嗽严重程度的金标准

如果说上面这些检查只是辅助评估那么下面这一项检查一旦可以进入临床那么就是CVA咳嗽严重度测定的金标准——24h咳嗽频率测定。

近年来24h咳嗽频率测定为更客观和准确的评定手段，已经成为 CVA 咳嗽严重度测定的金标准，但目前仅用于咳嗽相关的临床研究，尚未在日常临床实践中推广使用。他主要借助咳嗽监测仪对患者咳嗽频率进行测定。患者一定时间内发生的咳嗽频次、强度及其特征所进行的客观记录和分析，是客观评估咳嗽病情及疗效观察的理想方法。 目前使用莱彻斯特咳嗽监测仪（Leicester cough monitor，LCM）和VitaloJAK监测仪。

由于患者的主观耐受性的影响，咳嗽频率不一定与患者自我感知的咳嗽严重程度成正比。因此临床中建议使用咳嗽监测仪和其他咳嗽评估手段综合评估。

LCM 包括电池驱动的数字录音机和佩带式（小型）话筒，能够捕捉和记录超过 24 小时的声音，通过一个定制的检测算法进行分析识别，然后由操作员进行细化。LCM 可以应用于探索结节病、支气管扩张和 COPD 中的咳嗽模式，并可应用于临床研究中为一些用于支气管哮喘、喘息性支气管炎以及其它呼吸系统疾病引起的咳嗽、喘息等症状的药物和慢性不明原因咳嗽的非药物性咳嗽抑制技术（语言病理治疗）提供支持证据。

同样的VitaloJAK 也是一款电池供电的定制便携式录音机，有佩带式（小型）话筒和胸壁接触式声音传感器配合使用。与 LCM 类似，系统能够在受试者继续正常活动的同时记录声音超过 24 小时。产生的音频文件经过数字处理和压缩后分析，由操作员进行计数。VitaloJAK 也被广泛用于临床研究中，例如在慢性咳嗽中，它被用于探索量化咳嗽频率的不同方法，以及咳嗽频率与咳嗽反射敏感性和咳嗽的主观评估之间的关系。

小结

随着医学界对疾病的研究更深入，不断的会出现新的检查手段或是治疗手段，但无论是儿童还是成人咳嗽和哮喘，第一步都是通过可逆性气流阻塞或气道高反应性来客观确定哮喘的诊断。当确诊为哮喘时，接下来的评估应侧重于：核心可治疗特征评估、鉴别诊断或鉴别引起或影响咳嗽的临床状况、咳嗽状况的评估。正确的评估对之后的治疗方案选择启到至关重要的影响。如果治疗后患者症状并为得到缓解那么就要考虑其他咳嗽控制质量或选择重新评估排除其他疾病。

责任编辑：砍树

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。