有效联动 静安区北部医联体让居民享受优质便捷连续医疗服务

新民晚报讯（特约通讯员 喻文龙 记者 江跃中）“医联体的主要任务是强化社区服务能力，使疾病预防关口前移、重心下移，推动慢病管理精细化、一体化发展。”静安区北部医联体牵头单位、市北医院院长陈俊峰今天（14日）介绍说，“为了真正‘疏通’上下联动的就医通道，构建优质高效的分级诊疗体系，让居民就近享受优质、便捷、连续的医疗服务，成立已经有6年的静安区北部医联体，在‘有效联动’上下足了功夫。”

五床联动相互接续

93岁的江奶奶两年前因脑梗死失能后，反复在临汾社区卫生服务中心康复治疗。前不久在社区住院期间，江奶奶突然咳嗽、咳痰加重，并出现嗜睡。社区医生潘菊美，迅速与“五床联动”协议成员单位市北医院老年康复科医生吴纯直接对接，同时从网上把既往病史转过去，完成健康档案流转，免去了很多询问的过程，简化了入院流程，并开通相应绿色通道。120转运老人还没到，吴医生就安排好了住院治疗床位。

经过一星期的精心治疗后，江奶奶感染得到有效控制，健康状况好转后，又通过绿色通道，转回至临汾社区卫生服务中心家庭养老床位继续治疗。

“这是作为医疗治疗病床，我们参加了静安区在全国首创实施的‘五床联动’居家和社区整合性照护服务模式。即推动家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗病床和安宁疗护病床‘五床’之间的服务转介、信息互通、资源共享，形成相互可接续的联动模式。”市北医院老年康复科主任舒锦介绍。

图说：老年康复科主任舒锦（左5）带领医护人员正在查房。魏毅 摄

市北医院地处人口密集的彭浦地区，主要承担着辖区近60万人的医疗服务。该区域老年人口比例超过全市平均水平，而老年患者对康复医疗的需求巨大。以前，彭浦新村区域一直没有康复专科，更缺少康复病床，许多因病造成偏瘫、失语甚至失能的患者，迫切希望在家门口就能获得康复服务。

医院把康复医学作为医院学科发展重点之一，整体引进康复学科人才团队，以此带动社区康复服务发展，构建静安北部地区成系统、有规模的康复医疗体系，形成了集临床康复诊疗、专业研究、教学于一体的大学科发展构架，现拥有99张病床、100平方米重症病房、500平方米康复治疗区，先后与上海市各大中/西医医院开展联合攻关，医教研全面发展，成为上海市静安区重点学科。

“我们在做强自身的同时，专业的康复团队还定期对社区医生进行康复治疗的培训和指导，提升了社区康复服务能力。”陈俊峰说。如今，在医联体范围内，以往出院后无所适从的患者，重症转至市北医院或上海市第三康复医院进行治疗，轻症康复回社区的理念成为了现实，医联体的服务能力让居民感到安心和放心。

人工智能筛查“糖网”

随着我国社会老龄化程度不断加深，年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变等眼底疾病患病率持续上升，各类眼病患者基数巨大，相形之下，基层眼科医疗资源明显不足。缓解供需不平衡，人工智能发挥了很大作用。

该院与人工智能公司合作建立上海首个人工智能眼科应用示范基地，先后5次举办中国眼科发展新引擎高峰论坛;组织社区医生学习诊断知识，并进行眼底拍照人工智能筛查培训等等。同时，医院以影像和人工智能在眼科的开发与应用为突破口，承担国家工信部、国家卫健委、上海经信委、科委及上海卫健委多项5G+医疗健康应用项目、先进适宜技术推广项目和人工智能开发及应用项目。

在此基础上，他们率先运用眼底照相人工智能筛查技术筛查糖尿病视网膜病变（简称“糖网”）和眼底慢性病，开展的人工智能眼底辅助诊断技术获得上海市卫健委先进适宜技术项目，在国内外率先将眼底照相人工智能辅助诊断技术落地应用于基层医疗机构临床一线，实现了社区糖尿病视网膜病变从眼底照相AI筛查到如今的OCT（光学相干断层扫描仪）加眼底照相双模态AI筛查的“双级跳”，使糖尿病视网膜病变筛查有了质的飞跃，让更多患眼底疾病的社区居民实现了早发现、早干预、早治疗。

近年来，市北医院已将眼科人工智能辅助诊断技术应用于静安区北部医联体成员单位，新疆巴楚县多家医疗机构，江西安义、云南文山等8家基层医院，先后为3万多名群众筛查“糖网”和眼底慢性病，不仅降低糖尿病患者眼部并发症的患病率、致盲率和病人的医疗负担，还大大降低社区居民糖尿病视网膜病发现所需的人力成本，提高分级诊疗效率，突破了原有的医疗健康服务的模式，真正使慢病预防关口前移、重心下移，推动慢病管理精细化、一体化发展。

闭环管理流程简化

63岁的陈先生在社区参加免费的“大肠癌筛查项目”，查出大便隐血阳性。签约负责陈先生的家庭医生、彭浦新村街道社区卫生服务中心徐群美得到结果的当天，约陈先生再次复查，还是呈大便隐血阳性。徐医生即刻开启静安北部医联体内双向转诊绿色通道，预约平台上转至市北医院消化内科直接收治入院，免去了陈先生排队、挂号、预约、重复看诊、住院登记等流程。

图说：熊文坚主任正在给患者做胃镜检查。喻文龙 摄

8月8日，市北医院消化科主任熊文坚给陈先生行肠镜检查，发现了一枚3.0*3.0的有蒂息肉，经放大观察，息肉的顶端可能已经癌变，和患者充分沟通后，住院做了内镜下息肉摘除。术后病理提示“管状腺瘤低级别上皮内瘤变，部分区域高级别”。

8月14日上午，家庭医生徐群美与市北医院消化科主任熊文坚一起对陈先生进行了联合查房。熊文坚告诉记者，陈先生属肠癌早期，不用再追加手术，术后给予对症支持治疗，恢复平稳，明天就可出院，再由徐群美接管。

类似这样的让居民就近享受优质、便捷、连续的医疗服务，在静安北部医联体成员单位之间经常发生。这是他们有效联动，着力打造紧密合作医疗联合体，构建良好的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制的一个缩影。

静安区北部医联体成立6年来，作为“中央枢纽”的市北医院，通过医联体内不同类型医院的专科、全科医生紧密协作，一方面，派专家到社区坐诊、开通转诊转检绿色通道、会诊、建立影像和检验平台等；另一方面，把区域医疗中心力所不能及的疑难杂症上转至三级医院，将常发病、多发病留在基层，经过治疗后，再将康复期患者下转至周边社区卫生服务中心及康复专科医院。让患者治疗、随访、健康管理更具有连续性，使患者在疾病早期筛查、诊断、治疗、康复、护理、健康管理等方面做到闭环管理、一体化服务；联合查房促进了医联体内医务人员的柔性流动，有助于医联体内医疗技术的同质化；患者的就医体验感进一步得到提升，真正“疏通”了上下联动的就医通道，打造“预防-治疗-康复”为一体的综合防治服务与健康管理体系，推进医联体内医疗质量的同质化管理，让居民就近享受优质便捷连续医疗服务，走出了一条“中心城区区域医联体静安模式”的道路。