高分综述：中度主动脉瓣狭窄的管理

主动脉瓣狭窄（AS）是一种常见的瓣膜疾病。研究证实，出现症状或左心室射血分数（LVEF）降低的严重AS患者预后不佳，并可从主动脉瓣置换术（AVR）治疗中获益。近期的观察性研究显示，中度主动脉瓣狭窄与心血管事件和死亡风险增加相关。然而，这一群体存在异质性，哪些中度AS患者需要密切随访，哪些患者可能从早期主动脉瓣置换术治疗中获益尚不明确。

近日，JACC Cardiovasc Imaging发表的一篇综述对中度AS的管理进行了全面概括。作者提出了一种有助于正确诊断中度AS的流程。多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）和心脏CT有助于提高中度AS的诊断准确率。尽管AS评估的传统重点是瓣膜，但人们越来越认识到AS不仅是主动脉瓣的疾病，也是心室的疾病。多模态成像有助于评估中度AS患者的左心室重构并改善患者的风险分层。

中度AS的诊断

目前将中度AS定义为：主动脉瓣口面积（AVA） 1.0-1.5 cm²（或AVA<1.0 cm²，主动脉瓣口面积指数[AVAi] 0.60-0.85 cm²/m²）,血流峰值速度（Vmax）3-4 m/s，和/或平均跨瓣压力梯度（MG）20-40 mmHg。然而，患者的各项指标可能不一致，即一个参数可能提示中度AS，而另一个参数提示轻度AS。在这种情况下，首先要排除测量误差。

测量误差可能导致AS的超声结果出现偏差，比如低估经主动脉的Vmax、高估左心室流出道（LVOT）速度时间积分（VTI）、测量LVOT的横截面积误差。此外， 高血压 会影响AS严重程度相关的血液动力学指标。

排除测量误差后，仍有部分患者的超声检查结果无法确定中度AS诊断，因此进行需要额外的影像学检查，如多巴酚丁胺负荷超声心动图或计算机断层扫描主动脉瓣钙化评分。对于AVA<1.0 cm²但MG<40 mm Hg的情况，可使用低剂量（≤20 mcg/kg/min）多巴酚丁胺负荷超声心动图来区分真性重度和假性重度（中度）AS。对于AVA 1.0-1.5 cm²和MP<20 mmHg的情况，多巴酚丁胺负荷超声心动图也可能有助于区分假性中度和轻度AS。

非对比心脏计算机断层扫描钙化评分800-2000AU（男性）或400-1200AU（女性）可帮助确认是否存在中度AS。通过非侵入性检查仍不能确定诊断时，可选择侵入性检查来确定AS的严重程度。

左心室射血分数降低可能是AS或合并疾病所致。在任何一种情况下，左心室心肌功能、瓣膜后负荷和动脉后负荷之间都存在相互作用。AS严重程度应被视为一个连续变量，AS严重程度的增加会增加左心室的压力负荷。因此，应更加重视左心室以及狭窄瓣膜、心室和动脉血管系统的相互作用。

中度AS的评估

心脏 磁共振成像 （CMR）上的左心室壁中层晚期钆增强（LGE）是替代性纤维化的标志，也是严重AS患者预后更差的独立预测因素。然而，在中度AS患者中也观察到左心室壁中层LGE，进一步的研究或能确定其存在是否会影响AVR的时机。

与LVEF相比，左心室整体纵向应变（GLS）是左心室收缩功能障碍的早期标志，并且受损的左心室GLS已被证明对中度AS患者具有预后意义。中度AS患者心脏损伤和不良预后的超声标志物包括左心室同心重构、左心室质量指数、二尖瓣口E/E'比值和左心室舒张功能障碍。

在中度AS患者中，NT-proBNP升高与较高的死亡率相关，但尚无研究表明早期干预是否会影响患者的预后。在中度和重度AS患者中，高敏 肌钙蛋白 I与左心室质量增加和CMR成像中纤维化、AVR和死亡相关。脂蛋白(a) 和相关的氧化磷脂与轻度至中度AS患者的疾病进展和预后相关。

中度AS的治疗

目前对于中度AS，尚缺乏特定的药物治疗方法，对中度AS患者的管理应始终首先关注合并症、左心室收缩和舒张障碍的识别和充分管理。SEAS试验未能显示，在轻度至中度AS患者中，治疗 血脂异常 对AS进展或减少与AS相关临床事件有任何影响。

目前还没有已发表的随机试验评估AVR在轻中度AS患者中的相对风险和益处。考虑到AS是一种渐进性发展的疾病，目前的指南建议对于因其他适应证接受心脏手术的中度AS患者，应考虑外科主动脉瓣置换术（SAVR），在2020ACC/AHA指南中为IIb类适应证，在2021ESC/E CTS 指南中为IIa类适应证。当前的指南不建议因其他原因接受心脏手术之外的中度AS患者进行主动脉瓣置换术。

TAVR UNLOAD试验正在评估经导管主动脉瓣置换（TAVR）对中度AS合并 心衰 患者的影响。PROGRESS前瞻性、随机、对照试验和Evolut EXPAND TAVR II Pivotal试验目前正在招募患者，旨在评估TAVR是否可以改善中度AS患者的预后、症状、心脏损伤及功能障碍。

文献索引：Stassen J, Hooi Ewe S, Pio SM, et al. Managing Patients With Moderate Aortic Stenosis. JACC Cardiovasc Imaging 2023; 16: 837-855.