2023 ESOC|INTERACT3研究结果发布,开创脑出血患者治疗新的里程碑

脑出血（ICH）是最严重且最难以治疗的卒中类型，具有发病凶险，病情变化快，致死率高，致残率高等特点，给全球尤其是中低收入国家带来了巨大的疾病负担。早期控制血压、血糖等指标并且进行系统化的监测是改善ICH患者预后的重要手段。

INTERACT3在2023欧洲卒中组织大会（ESOC）上公布的研究结果显示：包括早期强化降压在内的组合性管理能提高ICH患者生存率和生活质量，降低残疾程度和严重不良事件。医脉通有幸邀请到INTERACT3研究的主要研究者Craig Anderson教授进行访谈，就INTERACT3研究进行深入解读，访谈精要如下，以飨读者。

研究方法

INTERACT3研究是有史以来规模最大的有关急性自发性ICH治疗的随机对照试验，共纳入包括中国在内的9个中低收入国家和1个高收入国家的121家医院、7000多例发病6小时内确诊的急性ICH患者。INTERACT3研究是一项国际性、多中心、前瞻性、阶梯楔形、群组随机，并且进行盲法结局评估的试验，旨在探索与常规治疗方法相比，有目标导向性的组合性管理在改善ICH患者功能结局方面是否更具有效性。具体干预措施包括：

1. 早期强化降压治疗，降压目标为收缩压130-140mmHg；

2. 血糖控制，血糖目标为非糖尿病患者血糖6.1-7.8mmol/L，糖尿病患者血糖7.8-10.0mmol/L;

3. 体温控制，目标为≤37.5℃;

4. 抗凝逆转目标为INR<1.5，纠正手段包括使用维生素K、凝血酶原复合物（PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP）。

当患者出现生理指标异常时，治疗团队需尽快开始治疗，在1小时内控制到目标水平（除血糖外）并将这一水平维持7天或至患者出院（或7天内死亡）。主要临床终点为6个月时功能性结局（mRS评分），次要终点包括生存率，健康生活质量（EQ-5D），住院时间和严重不良事件等。

研究结果

INTERACT3研究显示，使用早期强化降压治疗在内的组合性管理可改善6个月不良功能预后的可能性（cOR 0.86, 95% CI 0.76-0.97; p=0.015），这一结果在一系列的敏感性分析和次要终点分析中均一致。同时，组合性管理治疗方案还提高了患者的生存率(cOR 0.77; 95% CI 0.63-0.95; p=0.015)和生活质量(均值差 0.04, 95% CI 0.02-0.07; p=0.0008)，提高了患者7天内出院的可能性（OR 0.72, 95% CI 0.53-0.98; p=0.034)，并减少了严重不良事件的发生率（16.0% vs. 20.1%; p=0.01）。此外，组合性管理组需要治疗的人数（NNT）为35人，意味着每35例接受组合性管理治疗的患者中，就有一例患者的生命得以挽救。

研究结论

INTERACT3研究结果强调了在急性脑出血症状发作后数小时内强化降压、血糖和体温控制以及抗凝逆转的组合性管理可以改善脑出血患者的功能预后。研究结果为急性脑出血的治疗提供了高级别的证据支持。

专家深度解读

1. INTERACT3研究设计中有哪些亮点？

Anderson教授：

• INTERACT3研究是迄今为止采用“阶梯式群组随机”设计的最大规模研究。与既往传统的临床试验设计（对单个患者进行随机分组，以检验某一种治疗方法的疗效）不同。INTERACT3研究对医院进行随机分组，医院所有团队、科室和护理系统接受研究方案，确保干预阶段组合性管理作为日常治疗。
• 组合性管理主要包括早期强化血压管理（因为血压升高在急性脑卒中患者，尤其是ICH患者中非常常见），以及血糖控制、发热治疗和抗凝逆转措施。与许多新药物或医疗设备相比，降糖和降压所使用的胰岛素泵和降压药物的成本较低，临床更易获得，且易于操作。
• 既往INTERACT系列研究中的ICH患者大部分病情较轻，血肿较小，且只有少数患者需要手术治疗。而INTERACT3研究纳入的患者更为广泛，其中多数患者有大血肿或需要早期手术干预，病情较重。为了让这些患者参与临床试验我们设计了INTERACT3研究，建立了一套在临床实践中适用于ICH患者的治疗方案，以更高效的筛选和纳入符合条件而之前被其他临床试验排除的患者。
• 既往研究中往往采用3个月的mRS评分作为终点结局，但因为与缺血性卒中相比，脑出血患者恢复时间更长，因此INTERACT3研究延长至6个月时评估mRS量表作为主要结局。

2. INTERACT3研究中强化降压的目标值及达标时间是如何设定的？

Anderson教授：

• 降压目标是在1小时内将收缩压降至＜140mmHg，并维持7天，如果不到7天就出院的患者，需将维持时间保持到出院以后。血压平均水平或患者到院时的血压，还有血压的波动程度，都可能会对血管壁造成压力，进而对大脑造成更多的损伤和血肿扩大。因此，在1小时内迅速将收缩压降至<140mmHg是非常有用的，而且在既往的INTERACT系列研究中也证明了1小时内降压的安全性。
• 此外，因为脑损伤或卒中等待时间越长，患者结局越差，因此使用6小时的折中时间窗来纳入患者，切实可行，且在既往INTERACT系列研究中也是使用该时间窗来纳入患者。

3. ICH患者如何选择合适的降压药物？

Anderson教授：

• INTERACT3研究没有特意说明应选择哪种药物作为首选降压药物，但建议医生选择自己熟悉的、易于使用且被证明是有效的药物，其应为静脉注射药物，具有起效迅速、强效降压、降压可控、安全性良好等特点。乌拉地尔非常符合这些标准，其在中国很受欢迎，药物可及性高，是很多中国医生的首选静脉降压药物。
• 颅内大血肿的时候，大脑受到压力会导致颅内压升高。而乌拉地尔不增加颅内压，不影响大脑中动脉血管血流动力学，适合ICH患者急性期的血压控制。
• 不要轻易更换静脉降压药物，因为在降压过程中换药往往难以控制血压。此外还需要注意的是，并不是所有的药物都有相同的效果和安全性。有研究表明，ICH时应用硝酸盐类药物，如硝普钠可能是有害的。
• 乌拉地尔是一种非常成熟、安全、有效的降压药物，能满足快速强化控压的要求，在需要的时候可以预防性的增加剂量。有趣的是，我们研究中有61.2%的患者使用乌拉地尔控制血压。接下来我们打算做进一步的分析来探索药物之间或药物联用对结局影响的差异。

4. 您认为INTERACT3研究结果的发布对临床上ICH的诊疗会产生哪些影响？

Anderson教授：

• INTERACT3研究是首个在主要点方面得出积极结果的随机对照试验，该研究的成功具有重要的历史性意义。既往ICH研究在主要终点和次要终点方面都存在一定的边际效应，从未得出明确的阳性结果，所有建议都是二级推荐。指南里二级推荐是可能有益的，然而一级推荐是明确有益的。INTERACT3研究首次提供了关于系统护理和治疗方法的一级证据支持。该研究结果将作为组合性管理在急性ICH患者中的广泛适用性提供有效的依据。
• INTERACT3研究对临床具有重大的指导意义，希望在世界各地的医院推广临床使用包括早期强化降压在内的组合性管理，开展医生培训等活动。英国和美国等发达国家目前也计划开展类似的脑出血组合性管理的一系列项目和研究，以使全球各地的ICH患者能够获得更好的结局。INTERACT3研究结果提供了高级别证据，让我们更有信心开展相关的研究。

Craig Anderson教授

澳大利亚悉尼新南威尔士大学神经病学和流行病学教授，乔治全球健康研究院全球脑健康倡议部主任。 他是澳大利亚皇家阿尔弗雷德王子医院的神经内科学家，也是澳大利亚国家健康和医学研究委员会的高级研究员。Anderson教授是卒中的病因、治疗和管理以及心血管疾病其他方面的国际权威，他领导着许多国家的国际临床试验和人口研究。 他制定了卒中治疗临床指南，领导了一系列研究学会，包括担任亚太卒中组织和澳大利亚卒中学会的主席，并且担任《脑血管疾病》杂志的主编，世界卒中组织的副主席。