河北
医保基金是咱们的看病钱、救命钱
近年来
存在将医保基金作为“唐僧肉”的现象
出现了欺诈骗保等违法违规行为
日前
河北省医保局曝光10起医保基金
违法违规典型案件
其中就有唐山两家药店
唐山华佗药房世博大厦分店
01
2022年9月，唐山市医疗保障局根据视频监控系统巡查情况进行现场检查，发现唐山市华佗药房连锁有限公司世博大厦分店存在串换药品进行医保结算问题，涉及违法违规费用4934.34元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理如下：1、责令退回造成损失的医疗保障基金4934.34元；2、处造成损失的医疗保障基金1倍罚款4934.34元；3、责令立即改正。
唐山华佗药房华岩南路店
02
2022年9月，唐山市医疗保障局根据视频监控系统巡查情况进行现场检查，发现唐山市华佗药房连锁有限公司华岩南路店存在串换药品进行医保结算问题，涉及违法违规费用3151.06元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理如下：1、责令退回造成损失的医疗保障基金3151.06元；2、处造成损失的医疗保障基金1倍罚款3151.06元；3、责令立即改正。
遵化也有多家医疗机构被通报
暂停医保服务2家
01
唐山疼痛病医院存在医保目录对照混乱问题、唐山可信医药连锁有限公司遵化信美店存在账账不符的问题。依据《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，暂停唐山疼痛病医院、唐山可信医药连锁有限公司遵化信美店医保服务3个月。
追回违规违约费用5家
02
经查，唐山疼痛病医院、遵化民族医院、遵化市中医医院、遵化西郊医院、唐山可信医药连锁有限公司遵化信美店5家定点医药机构因存在项目对照错误、超适应症用药、超出药品说明书用药、超医保目录限制用药、超标准收费、账账不符等问题，按照《河北省医疗保障定点医疗机构服务协议》《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，追回违规违约费用88356.9 元。
约谈医药机构5家
03
对唐山疼痛病医院、遵化民族医院、遵化市中医医院、遵化西郊医院、唐山可信医药连锁有限公司遵化信美店5家定点医药机构负责人及相关人员进行约谈，要求定点医药机构严格遵守《河北省医疗保障定点医疗机构服务协议》《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，规范医疗服务行为，严格按照规定合理使用医保基金。
4月28日
国家医保局、公安部等五部门联合发布通知
开展医保领域欺诈骗保打击整治
具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。五部门将对各类整治重点加强统筹指导，制定分领域检查指南，梳理重点违法违规行为清单供地方参考执行。
《方案》中明确的重点违法违规行为如下
01
定点医疗机构
诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药 等套取医保资金；
伪造、变造、隐匿、涂改、销毁 医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
虚构 医药服务项目；
虚构 医药服务项目；
不执行实名就医和购药管理规定， 不核验参保人员医疗保障凭证；
重复 收费、超标准收费、分解项目收费；
串换 药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
其他骗取医保基金支出的行为
02
定点药店
串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；
伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等， 并纳入医保基金结算；
超医保限定支付条件和范围 向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证， 或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷， 或以现金 退付 ，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；
为 非定点零售药店、中止医保协议期间 的定点零售药店进行医保费用结算；
其他骗取医保基金支出的行为。
03
参保人员
伪造、变造、隐匿、涂改、销毁 医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；
将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
其他骗取医保基金支出的行为。
04
职业骗保团伙
违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；
非法收取 参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；
协助医院组织参保人员到医院 办理虚假住院、挂床住院；
其他骗取医疗保障基金支出的行为。
05
异地就医容易出现的违法现象
定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；
定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；
定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；
定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。
4月14日
唐山市医疗保障局发布
征集骗取医保基金违法违规线索通告
01
征集线索事件
2023年4月11日至5月31日
02
线索征集方式
征集线索电话：
0315-2029110（唐山市医疗保障局）
0315-3116110（丰润区医疗保障局）
0315-8076110（滦南县医疗保障局）
0315-8755110（曹妃甸区医疗保障局）
0315-7602110（迁安市医疗保障局)
0315-7183110(滦州市医疗保障局)
0315-8731110(遵化市医疗保障局）
0315-4605110（乐亭县医疗保障局）
0315-6113110(玉田县医疗保障局)
0315-2918110(海港经济开发区社会事务局)
0315-8182110(丰南区医疗保障局)
0315-8516110(南堡经济开发区社会事业保险局）
0315-5681110（迁西县医疗保障局）
022-69215110（汉沽管理区社会事务局）022-69386295（芦台经济开发区社会事务局）
征集线索公网邮箱： tsybjjjjgc@126.com
多地医保局也纷纷发布
征集骗取套取医保基金违法违规线索通告
请大家擦亮双眼
如发现欺诈骗保行为
请拨打所属地区医保局征集举报电话
保护自己的合法权益
来源：国家医保局、唐山市医保局、丰润医保、丰南医保、遵化医保、迁安医保、滦州医保、乐亭医保
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