清营汤方释，临床运用及名家经验

清营汤

犀角（水牛角代）三钱（30g）生地五钱（15g）元参 麦冬 银花各三钱（各9g）连翘（连心用）丹参各二钱（各6g）黄连一钱五分（5g）竹叶心一钱（3g）

上药，水八杯，煮取三杯，日三服（现代用法：作汤剂，水牛角镑片先煎，后下余药）。

【原方证治】

上方功擅清营解毒，透热养阴。《温病条辨》卷一谓：治“脉虚，夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之。”

【制方背景】

1．遵《内经》之训，承叶氏之学

清营汤的创制乃遵循《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训；同时又继承了叶桂“入营犹可透热转气”的治疗思想，诚如叶桂在《温热论》提到：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撒去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属······参入凉血清热方中。”在治疗上开创了用透营转气法治疗里热证。

2．参摩叶氏医案，创制传世名方

清营汤出自吴瑭的《温病条辨》，但《临证指南医案》中已有叶桂类似本方的医案处方记载。例如，《临证指南医案》载马氏医案：“少阴伏邪，津液不腾，喉燥舌黑，不喜饮水。法当清解血中伏气，莫使液涸。犀角、生地、丹皮、竹叶、元参、连翘”［3］；又有程氏医案：“暑久伤营，夜寐不安，不饥微痞，阴虚体质，议理心用。鲜生地、元参、川连、银花、连翘、丹参。”如将上述两案的处方结合，去丹皮加麦冬即为清营汤。

【制方要旨】

清营汤根据《素问》所说的“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”原则创制，是吴瑭继承叶桂“入营犹可透热转气”学术思想的代表方。所谓“入营”，乃指邪热初入营分，表现为身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干：“透热”，就是在清营的药物中适当配入宣通气机之品，以促进营分的邪热透出气分而解；“转气”则是指明入营之邪的出路。“入营犹可透热转气”就是指在清解营分邪热的同时，还可应用轻清透气之品，促使病邪由营分向气分透达，冀其从气分外解。

方中犀角（水牛角代）性味苦咸寒，“大寒而属水，其角禀至高清灵之性，能清心、肺、胃家之邪热，下归于肾”，用之清解营分之热毒，为君药。生地黄“气寒味苦，凉血补血，补肾水真阴不足”，功能凉血滋阴；麦冬“甘、微苦，微寒。润肺清心胃经正药”，长于清热养阴生津；玄参“苦咸微寒。色黑入肾。能壮水以制火，散无根浮游之火”，擅于滋阴降火解毒。针对热伤营阴，三药共用，既可甘寒养阴保津，又可助君药清营凉血解毒，共为臣药。君臣相配，咸寒与甘寒并用，清营热而滋营阴，祛邪扶正兼顾。银花、连翘、竹叶清热解毒，且三药芳香透达，轻宣头邪，可透热于外，使入营之邪不致郁遏于里，又使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此即“入营犹可透热转气”之具体应用；黄连“味大苦，性寒而燥······善入心以清热”，针对热入心营，有清心解毒之功；丹参“补心，生血，去瘀”，“微寒······入心与包络，破宿血，生新血”，既能清热凉血，并可活血散瘀，可防热与血结。上述五味均为佐药。

本方配伍特点有三：

第一，清热凉血药配伍滋阴清热之品，是为热入营分，渐及血分者而设，二者相合，加强清热解毒，凉血滋阴之功；

第二，清热凉血解毒药中伍以轻清宣透之品，有助于入营之邪透出气分而解，为“透热转气”之法；

第三，清热凉血解毒药与活血药相配，以防热与血结。

本方配伍突出清、透、养三法，故运用本方须注意病证是否夹湿，此时应结合舌诊，《温病条辨》曰：“舌白滑者，不可与也”，并在该条自注中还提到：“舌白滑，不惟热重，湿亦重矣，湿重忌柔润药”，以防滋腻而助湿留邪。

【类方提要】

吴瑭在清营汤的基础上，还衍化了一系列方剂，现将其归纳如下：

①清宫汤，重在配伍清心养阴药。营气通于心，温热之邪易陷入心营，逆传心包，损伤阴液，出现发热、神昏谵语。治疗当清心包之热，补肾中之水，同时解毒辟秽。清宫汤中犀角（现已经用水牛角替代）取尖，玄参、麦冬、连翘、竹叶皆用心，再配以莲子心，取同类相投，心能入心之意，使心营热清、水火交融，热毒清解，心神得安。

②青蒿鳖甲汤，主治“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者”，重在配伍滋阴搜邪药。温病后期，邪伏阴分，既有阴液的耗伤，又有余热的伏留。故可配鳖甲、青蒿等药物，既能养阴清热，又能入络搜邪。

【名家发挥】

清营汤所昭示的清热凉血解毒药与疏散风热药配伍的组方结构，对后世清营凉血法的运用产生了巨大的影响。

吴瑭本人以清营汤去黄连，治疗“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也”。手太阴之卫分证或气分证不解，深入发展致热入营分，而出现心营热盛、营阴耗伤等证，因口不渴是热蒸营阴、津液耗伤重之表现，故去苦燥之黄连；又以银翘散合紫雪丹治疗暑痫，“小儿暑温，身热，卒然痉厥”，小儿脏腑柔弱，感暑热邪气，极易内传心营，营热阴伤，引动肝风，而致卒然痉厥，故治以清营透热、养阴生津之清营汤，因病势重者，故加少量紫雪丹；还以清营汤，加钩藤、丹皮、羚羊角，治疗大人暑痫，“热初入营，肝风内动，手足瘛疭”，清营透热与凉肝息风并举。

全国名老中医、北京中医药大学赵绍琴教授指出，透热转气是治疗营分证的关键。清营汤中用银花、连翘、竹叶，即具透热转气之功。此为邪热初入营分而设，临床病情万变，实难执一而治。兼有湿阻、食滞、痰蒙、瘀血，或过用寒凉，或早投滋腻，或滥施温补，皆可导致气机不畅，妨碍营热外达。必须针对不同的病机、病证，选用不同的药物，以疏通气机，才能使营分之热透出气分而解。例如，素有瘀伤宿血在胸膈中，瘀血阻滞气机而热邪入营者，应以散血之品如琥珀、桃仁、丹皮等，活血散瘀通络，排除阻碍，宣通气机，引营热外达；热邪入营而夹秽浊之气者，则应以芳香逐之。清气凉营不可过用寒凉之品，寒则涩而不流，应以清灵为先，尤其邪在卫分，或兼夹湿热者，更应审慎。用此方法之后，每见舌质由红绛渐转红，颜色渐减，苔亦从无苔变有苔，或厚苔渐化，脉从沉渐升至浮中，而且见头身微微汗出，遍体潮润，为邪有外透之路，邪从汗泄之象。

国医大师、北京中医药大学王绵之教授曾讨论过本方中犀角的代用品问题。当前犀牛属于稀有动物，犀角已明令禁止使用。关于犀角的代用品，王老指出一是玳瑁，二是用水牛角，但水牛角相对于犀角力量更显不足。关键是代用品要像犀角那样，既能凉血清热，同时又要清而兼透。王老还提出甚至可用大青叶配少许升麻来代犀角。比如用五钱甚至一两大青叶，而升麻只用几分，乃为大青叶量的十分之一（不超过一钱）。这种使用的经验，是因以前虽然有犀角，但穷人也用不起，就变通来用。

【临床荟萃】

清营汤具有清营解毒，透热养阴的功效，凡热入营分之证均可治之，适应证较为广泛，除用于外感疾病外，其临床运用主要有以下几个方面。

1．内科

（1）急性肺炎：急性肺炎与清代中医温病名家叶桂论风温肺热极其相似，系感受风热病邪而致痰热瘀毒阻肺。一般而言，病至后期，则多肺胃阴伤，邪陷营分。急性期虽尚无入营，但已伤阴。根据叶氏治疗温热经验，“透”、“泄”乃不失为明智之举，祛邪也正是治疗急性肺炎（风温肺热）的关键。治疗可选用麻杏石甘汤合清营汤加减，以“泄”寓“透”，使风热病邪外达而防营分沦陷，甚合叶氏“泄卫透营”治疗风温肺热病之义。

（2）肺痨：肺痨类似于现代医学的肺结核。用西药抗结核疗效肯定，但对阴虚低热等症则疗效甚差。故在服抗结核药的同时，配合中药治疗，可取较好效果。肺阴不足而虚热内生，热灼营阴所致者，可以清营汤清营透热，酌加鳖甲、地骨皮、知母增强滋阴清热之力，并配用天冬、麦冬养阴润肺、清泄虚热。诸药合用而奏佳效。

（3）失眠：营气通于心，邪热入营，心神被扰，故五心烦热、夜不能寐。故治疗可用清营汤清营透热，伍以柏子仁、酸枣仁养心安神，阿胶滋阴养血，诸药合用，疗效甚佳。

（4）葡萄疫：葡萄疫类似于现代医学的过敏性紫癜。其发病多由热（毒）邪侵犯人体，风热相搏或热毒炽盛，扰动血络，导致血液运行不畅，迫血妄行。离经之血外溢肌肤而发斑，内渗于里、损伤肾络而尿血，内迫肠胃则便血。久则耗伤气血而成气虚血瘀。故治疗重点是清热解毒、凉血止血、化瘀消斑，使热清血宁，瘀血得化，血行常道，则病得以愈。治疗当用清营汤加减，方中水牛角咸寒，清营分热毒，凉血化斑；玄参、生地、麦冬甘寒，养阴清热；金银花、连翘清热解毒，透热于外，使邪热转出气分而解。再配以黄芩、苦参燥湿解毒，白鲜皮祛风止痒，棕榈炭、紫草凉血止血，从而标本兼治，共奏凉血止血、清热解毒、化瘀消斑之效。

此外，还有以本方治疗流行性出血热、急性白血病的报道。

2．皮肤科

（1）幼儿瘾疹：幼儿瘾疹乃因稚阳之体，形气未充，感受外邪侵袭所致，邪热入营，迫血妄行，故高热伴全身皮疹累累。治疗用清营汤清营解毒，透热养阴，并伍以茜草、紫草凉血活血，助解毒透疹，再加青蒿透邪外出而退热，可获热退、疹消之效。

（2）白疕：白疕类似于现代医学的“银屑病”，多由素体血热蕴毒，燔灼营血，复又外感风、热、湿、燥、毒诸邪，伤人肌肤，内外合邪，从而发为银屑顽疾。当采用清营透热、滋阴润燥为主，兼以活血通络、祛风止痒的治则。以清营汤为主方，再配以板蓝根清热凉血，玉竹、沙参养阴清热，土茯苓清热解毒，虎杖清热利湿，当归、鸡血藤活血化瘀、养血润燥，珍珠母、地龙平肝息风、通络止痹，蜂房祛风杀虫。诸药合用，既可外散肌表之风毒，又能内清血中之热毒，以收攻邪祛病之功。

3．眼科

许多眼疾都以眼底出血为主要表现，治疗眼底出血乃中医之优势。眼底出血，病位在营血分，具体证候为“斑疹隐现”、“斑疹透露”等血证。《血证论》云：“瘀血不去，新血不生；瘀血不去，血不归经。”中医认为“离经之血便是瘀”，眼底出血的基本病理变化就是血瘀，故止血的同时，必须化瘀通脉。若因热邪入营，灼伤营阴所致，宜取清营养阴之法治疗。清营汤中生地凉血止血，竹叶、连翘、金银花、黄连清热解毒，玄参养阴清热，可再配以地龙、泽兰散瘀通络，茯苓淡渗利湿，以收全功。