一例猫腹膜心包横膈疝的病例分析

投稿作者：徐伟绩

1.基本信息和病史

金吉拉猫，4月龄，雌性未绝育，定时驱虫、疫苗齐全。打喷嚏、呕吐、精神不振，偶见咳嗽。保守使用止吐药治疗后，胃肠道症状好转，不再呕吐。呼吸道症状未见明显好转。

2.体格检查

患猫精神一般，皮温38.8℃，心率160次/分，RR40次/分，黏膜粉白色湿润，CRT<2s。鼻腔有明显脓黄色分泌物，听诊呼吸音延长、心音低沉。

3.问题列表

鼻部分泌物、呼吸音异常。

4.鉴别诊断

上呼吸道感染、肺炎。

5.初步诊断计划

CBC、SAA、胸部X线、CT检查。

6.初步检查结果

表1. CBC检查结果

表2. SAA检查结果

图1. 胸部X线右侧位与腹背位

图2. 胸部CT扫查结果

7.初步检查结果分析

7.1 血液检查结果分析

红细胞象：未见明显异常。

白细胞象：中性粒细胞明显升高，单核细胞轻微升高，提示患猫可能存在感染性疾病。

血小板象：未见明显异常。

SAA明显偏高，提示患猫明显炎症。

7.2 影像学检查结果分析

胸腔后腹侧可见软组织密度影像与腹腔脏器（肝脏）相连接。部分肝脏向前移位到心包膜内，隔膜孔约2.57cm，提示心包膈疝。

部分支气管影像密度增加，经测量CT平均值分别为99.15HU和107.00HU，提示支气管炎。

8.诊断

根据病史、体格检查、血液学检查及影像学检查，患猫诊断为腹膜心包横膈疝（PPDH）、支气管炎。

9.治疗和预后

患猫需通过手术修复疝孔，还纳疝内容物。

术前准备：常规使用消炎、止血、镇静和诱导麻醉药，气管插管后异氟烷维持麻醉，开胸后手动挤压气囊正压通气。

手术过程：腹中线脐上位置开口，持续向头侧扩充手术窗口，直至暴露膈肌，小心牵拉胸腔内肝脏，发现肝脏右后叶下段与胸腔内部膜状结构出现黏连。钝性分离黏连肝叶后，在膈肌上制作新鲜创口，闭合创口。闭合后抽气创造负压，并正压给气辅助肺泡扩张，闭合腹腔。

术后护理：镇痛：多咪静CRI72h抗生素：拜有利/泰勒菌素，SID；辅助呼吸：持续吸氧72h，每日复查DR、根据情况采取胸腔穿刺处置（积气、积液）；营养补充：辅助进食（约第三日即自主进食）。

图3. 胸部X线右侧位（术后第十日）

10.讨论

腹膜心包囊横膈疝气是犬猫一种较为罕见的先天异常疾病。发病率在犬约为1/5200，在猫约为1/1860。由于腹侧横膈发育异常，形成与心包囊相连接的孔洞，进而导致腹腔脏器疝脱到心包囊内。长毛品种（主要是波斯品种）的发生率较高，可能基于常染色体隐性遗传。

临床体征的存在可能取决于疝的严重程度。在大的膈肌缺损中，腹部器官移位到心包囊中可能导致器官与心包膜形成粘连、器官卡压，从而导致胃肠道、呼吸或心脏疾病。最常见的临床症状是厌食、呕吐、运动不耐受、呼吸困难或呼吸急促；其他迹象包括嗜睡、体重减轻、腹泻、咳嗽或虚脱。体格检查最常见的发现是心音低沉、心脏杂音或肺音减弱；其他发现包括胸腹鸣音或触诊空腹。然而，许多动物没有症状。其中50%的猫和46%的犬的确诊均出于无关原因进行的检查的意外发现。猫的并发情况包括心肌病、肾衰竭、呼吸道感染、心包囊肿和积液、多囊肾病、甲亢、尿路梗阻、乳糜胸、癫痫发作、糖尿病、线状异物、肠套叠、肠胃炎。

心脏超声可能是疑似PPDH的首选诊断工具。经常有一定程度的心包积液。或是发现肝脏、大网膜或小肠存在于心包内，与心脏相邻。DR检查的诊断取决于横膈肌缺损的大小和疝入的腹腔内容物的体积，特异性诊断结果包括心脏轮廓增大、气管背侧移位、膈影和心脏后缘重叠、在心脏轮廓内存在异常的脂肪和/或气体密度影像，腹部X线影像空虚。对普通X线检查不易确诊的病例，可进行X线造影评估膈肌的完整度。按1-2ml/kg的剂量向腹腔内注射水溶性阳性造影剂，然后进行右侧位、左侧位、背腹位和腹背位X线片，即可进行全面的评估。胸腔内出现造影剂可确诊膈破裂。钡餐造影可显示越过膈进入心包囊的肠道影像。

手术治疗的目的即是对发育异常的膈肌进行修复，术前应使用广谱抗生素，除了正常消炎外，黏连扭转的肝叶中可能含有细菌及其毒素的混合物，会在手术中释放出来。

打开手术通路后，由于异位的脏器可能状况不佳，要随时做好进一步手术的准备，可能需要肠切除吻合、脾切除、部分或全肝叶切除、胆囊切除或固定、心包囊切除等。疝气缺损处若太大无法直接缝合，则须考虑心包膜瓣/疝气补片帮助缺损处的缝合关闭。若黏连严重或疝气缺损太小，无法顺利将脏器拉回来，需做正中胸骨切开或横膈切开，以获得更好的手术视野来解除器官的黏连及复位。在解除黏连的时候，也须小心避免不慎将横膈弄破。术中或术后，都要留意是否有气胸、心包囊积气等并发症的发生。解除气胸后，辅助肺泡完成扩张。

术后需X光评估没有心包囊积气或气胸的情形，另外也须追踪是否有因心包囊炎导致心包积液的情形。若术前肺脏的空间有明显受扩大的心包囊挤压，在重建正常的肺脏空间后，也须小心是否有肺脏的再扩张水肿伤害。原本在心包囊内异位的脏器，若血液供应已受影响造成脏器缺氧，在脏器复位回到腹腔后，重建的血流可能会导致脏器遭受再灌流伤害。长期不在腹腔内的脏器，在术后回到腹腔后，也可能导致腹腔内压力上升，导致一连串恶性循环 (如肾功能下降、心输出下降、低血压、换气效率下降导致缺氧、器官整体灌流变差、酸血症、颅内压上升等)，严重可能致死。术后适当的止痛以及减少腹腔内容物（尿液、肠胃道空气等）可以协助降低腹腔内压力，然而严重时需要手术介入。

如果动物在术后早期（即12-24h) 存活，则预后极佳，并且采用正确的技术时一般不会复发。对于猫来说，其术后死亡率低于5%。本病例中患猫经手术治疗后，呼吸道问题即在随后的治疗中恢复，目前预后良好。

参考文献：略

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