上海
课堂笔记 ——
《刘兴鹏大夫心电图时间2.0:理论》
讲师：刘兴鹏
首都医科大学附属北京朝阳医院
心电图是心内科医生判断疾病的重要工具，但是很多医生并没有吃透心电图。
究其原因，是我们在日常诊疗过程中只顾低头看病，没有总结归纳病例中学到的知识。不过没关系，小界整理总结了心电图的相关课程，从原理到分析思路，手把手带你读懂心电图。
今天，我们先从 P 波看起，看看心电图一个周期里最先出现的 P 波如果不见了，对应什么疾病。
小界为大家精心准备了知识笔记
大家可以对照课程使用哦~
两句口诀概括 P 波消失特点
P 波反映由窦房结介导的心房激动，如果没有 P 波，说明此时激动很可能出现异常。那么 P 波消失，究竟是怎么回事呢？大体来说，有这样两种情况。
为了方便记忆，可以用下面两句诗概括：
第一种我们把它称作“无可奈何花落去”，在这种情况下，P 波完全消失，真的不见了。
另一种情况我们称为“乱入花丛看不见”，此时 P 波只是被藏起来了，它可能隐藏在 QRS 波或者 P 波中。
我们首先来看看 P 波真正消失有哪些情况：
1.窦房结确实没有工作，同时也没有异位的兴奋点，那么 P 波就彻底没了。
2.窦房结在工作，但是在窦房结向心房传导的过程中出现了“窦房传导阻滞”，信号不能传递下去。
3.窦房结在工作，同时传导可以下传，不存在窦房传导阻滞。但是呢，心房肌出现了严重的异常，所以 P 波看不见了。
第一个 P 波消失的原因：窦性停搏
窦房结无活动最常见的原因是窦性停搏，如心电图（图1）所示，我们可以看到一些异搏心律，QRS 波是比较宽的，呈现左束支传导阻滞形态。在 R-R 间期寻找 P 波时，除了圈出的地方可能是 P 波外，其他的位置都无法看到 P 波存在。
这说明此时患者确实处于窦性停搏的状态，窦房结完全没有工作。在病态窦房结综合征的患者中容易出现这样的心电图表现。
第二个 P 波消失的原因：窦房传导阻滞
接下来看第二种，窦房传导阻滞。此时，可以分为两种：
第一种为二度 I 型窦房传导阻滞，也就是文氏现象。在这种情况下，PP 间期逐渐缩短，表现为心率逐渐加快，直至出现一个长的间歇，无 P 波出现，长 PP 时间 ＜2 倍间歇之前的 PP 时间间隔。
以下图为例，2 倍时间间隔为 740ms + 700ms = 1440ms，而长间隔时间为 1300ms，1300ms ＜ 1440ms。
第二种为二度 II 型窦房传导阻滞。在这种情况下，PP 间期恒定，直至出现一个长的间歇，长 PP 时间 = 2 倍间歇之前的 PP 时间间隔。
以下图为例，720ms+720ms=1440ms。
而说到窦房传导阻滞，我们要注意，在三种窦房传导阻滞中，一度窦房传导阻滞在心电图上没有异常表现，三度窦房传导阻滞与窦性停搏难以鉴别，只有二度窦房传导阻滞能在心电图上体现出来。其中的原因是我们在心电图上没有办法直接看到窦房结的心电曲线。
判断 P’ 波的技巧
在下图中，我们可以看到，V1 导联上 QRS 波后面红色箭头标注的部分有异常的重叠波形，但是无法确定其性质，究竟是 P' 波还是不完全右室传导阻滞的 r' 波。在这种情况下，可以再回看 V5 导联。如果认为是 V1 导联上出现的是 r' 波，则在 V5 导联会出现 S 波，未见 S 波，说明此时是 P' 波而非 r’ 波。
AVNRT 各个 QRS 波之后均可见 P' 波，在 V1-V2 导联上 P' 波可能会被误认为 r' 波。
再来看看 AVRT 的情况，AVRT 时，P' 波若重叠于 T 波上则使之成为尖角状。T 波前支缓，后支陡，如果 T 波如下图所示，出现尖角，则说明此处 T 波融合了一个 P' 波。
小界的这个小诀窍可以帮助我们快速发现 T 波中隐藏的 P' 波。
总结一下：隐藏起来的 P' 波可能有下面四种情况：
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