上海
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临床上小细节也不容忽视！
撰文 |徐俊荣
春节放假的前一天，病房里收进来了一名中年妇女，因为寒战高热、剧烈腹痛、频繁呕吐收住消化内科。腹部CT检查及超声检查未见任何异常，血常规及肝肾功等生化检查也没有发现异常指标，只是降钙素原轻度升高，提示可能存在细菌感染。可是，抗感染治疗后患者的症状不仅没有减轻，反而越来越重。
到底是什么原因导致患者的高热、腹痛和呕吐？
查体时发现患者的胸腹部皮肤充血发红，但无皮肤瘙痒的改变。患者告诉我，入院前一天在急诊科输液时，护士也发现她的双臂皮肤通红，却未再深究。难道患者的腹痛和呕吐是过敏所致？可反复出现的寒战高热又作何解释呢？
我仔细询问了患者的病史，得知这已经是患者近一个月来第三次出现发热症状。第一次是在一个月前，周边人都感染新型冠状病毒时，她也出现了发热的症状，去医院检查新冠病毒为阳性，因症状比较轻微，口服药物两三天就恢复了正常。第二次发热是在服用清除幽门螺杆菌的四联药物7天时发生的。她因新冠感染后腹部不适到医院就诊，检查发现幽门螺旋杆菌阳性，医生给她应用了雷贝拉唑、枸橼酸铋钾、克拉霉素和甲硝唑四联除菌治疗。在服药至第7天时，患者突然出现寒战高热及呕吐的表现，到医院就诊查新冠核酸为阴性，但胸部CT提示有病毒性肺炎的表现，当地医生按照病毒性肺炎治疗数天后患者症状好转。
入院2天前，患者到门诊复查幽门螺旋杆菌，发现仍为阳性，就让医生再次给她除菌治疗，这次应用的是雷贝拉唑、枸橼酸铋钾、克拉霉素和阿莫西林四联除菌治疗的方案。服用除菌药的第一天，口服克拉霉素和阿莫西林仅仅半小时左右患者就出现了寒战高热、剧烈腹痛和频繁呕吐的症状，随即被送到我们医院治疗。服药后半小时即出现腹痛呕吐，结合查体发现的皮肤充血，我考虑患者的腹痛和呕吐均为药物超敏反应所致。
▌药物超敏反应
临床医疗中，正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应，称为药物不良反应。通常药物不良反应分为A类和B类。
A类药物不良反应是由于药品的药理作用导致，其特点是可以预测。B类药物不良反应是与药品的正常使用无关的一种异常反应，是由药物分子激活体内相应炎症介质而导致，也与特定的遗传基因相关，其特点是常规情况下难以预测。由于B类药物不良反应在临床表现上往往类似于过敏反应症状，因此将这类药物不良反应称为药物超敏反应。
▌药物超敏反应的发生机制
药物超敏反应的发生机制较为复杂，目前主要根据临床上出现的反应时间作为标准，分为速发型和迟发型超敏反应。速发型超敏反应用药后到症状发作的时间间隔较短，一般都在6小时内，部分患者服药后可即刻发生，半小时内达到高峰。迟发型超敏反应用药后症状发作时间通常是在用药后6小时至数天发生，甚至数月之内出现。
▌药物超敏反应的临床症状
速发型超敏反应主要表现为荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、哮喘、严重过敏反应以及过敏性休克等。迟发型超敏反应主要表现以皮肤症状为主，也可以出现严重的多器官损伤，例如血管炎、肝肾损伤、药物介导的超敏反应综合征等。无论是速发型还是迟发型超敏反应都可以出现恶心、腹痛、呕吐或腹泻等消化道症状。
▌哪些情况容易引发药物超敏反应
患者用药前所患的某些基础疾病容易引起药物发生超敏反应。慢性感染，尤其是病毒感染容易引发药物超敏反应。当患者出现病毒感染时，病毒可以在致敏前激活免疫系统，促使免疫系统内炎症因子处于预激活状态，此时药物能够以极低的剂量激活炎症因子而出现药物超敏反应。我们的患者1月曾有新冠病毒感染，这次入院前出现的腹痛、呕吐症状，胸腹部皮肤充血发红都是药物超敏反应的表现。
一月内三次发热，原因为何？
可是，她一个月内出现的三次发热又如何解释？此次入院前的寒战发热与腹痛呕吐同时出现，是同时合并感染还是与应用药物相关？
便可知道完整的病例解析
参考资料：
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责任编辑：文嘉欣
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