这些细节因素，竟然也可以影响卒中后康复？

*仅供医学专业人士阅读参考

全是细节。

撰文 | 桂枝

卒中可能导致身体、语言、认知和情绪功能障碍，并可能对生活质量和患者的独立性产生重大影响。除了及早诊疗外，康复也是能改变卒中患者的重要手段，因此落实康复手段至关重要。除了卒中严重程度、年龄、健康状况、环境、医疗保健质量、心理状况等因素外，业内还认为哪些因素会影响卒中的康复呢？2023年国际卒中大会（ISC）设置了专题展示，细致阐述了卒中康复的影响因素。

一

专业康复服务的选择

在美国，卒中患者可选择的专业康复服务主要可分为住院康复（IRF）以及专业护理康复（SNF），两者的优缺点对比也十分明显，如IRF更贵但是平均住院日更短、IRF康复的患者结局可能更好等。以美国北加州医保系统的数据为例，在卒中发生后的一年，患者的存活率因不同康复服务而不同，即IRF模式的患者生存率表现更好[1]。另一项纳入超过10万受试者的研究经过2年随访发现，与选择SNF的受试者相比，选择IRF的受试者回家早2周返回家中康复、在家多待2个月并且多活2个月，同时死亡率低8%、再次住院的比例更低且送往急诊的概率低5%[2]。同时，全美的研究也表明，选择IRF的受试者无论从活动能力（Mobility）或是自理能力（Self-care）上，都优于SNF（图1）。

图1.IRF在患者活动能力及自理能力改善上都优于SNF [3]

然而，上述研究也存在一定缺陷，如研究数据来源有限、受试者基线不齐、混杂因素控制不佳、统计方法学无法解决试验设计缺陷等，不过在此方面可以参考美国心脏协会（AHA）对于卒中康复模式选择的推荐[4]：

■ 卒中幸存者若符合并且有机会接受 IRF 医疗服务，应该优先选择 IRF（Ⅰ，B）。

■ SNF 医疗服务对以下个体可能有用：①因为康复潜力有限或无法承受强化康复而不能直接从卒中后住院回家且不符合急诊住院康复；②不需要强化康复计划；或③不方便接受IRF者（Ⅱa，C）。

■ SNF 医疗服务对已经在 IRF 完成康复课程但因持续的康复需求、医疗需求或个人照顾需求无法直接回家的个体可能有用（Ⅱa，C）。

二

康复锻炼的类型、剂量和时机

限制-诱导运动疗法（CIMT）是一种限制健侧上肢，克服患肢习得性废用，诱导其反复、强化使用患侧上肢进行训练，促进患肢运动功能的方法。一项纳入了既往3-9月内发生卒中受试者的研究发现，CIMT在手臂运动功能可产生显著改善，并且这种康复效果可持续至少1年（图2）[5]。

图2.CIMT在肢体康复中的优秀表现

此外，许多临床试验也证明运动、康复机器人等可令卒中患者达到肢体功能改善的效果，在此不加以赘述。需要特别强调的是，AVERT试验也评估了早期运动疗法对卒中患者残疾和生存的影响，AVERT研究发现非常早期的活动治疗或许与卒中3个月后几乎没有或没有残疾的可能性显著降低有关，并且没有加速行走能力康复的证据。AVERT表明：早期、低剂量的起床活动方案更优于非常早期、频繁、高剂量的干预[6]。同时，根据图3所示的分期，也有学者指出应当严格根据不同时机而选择不同的康复模式：

图3.卒中的分期和病理生理过程

■ 超急性期：系统评估患者及卒中损伤程度，考虑并发症及其对患者功能的影响、评估是否残疾、评估患者家庭支持程度以及其工作和社会地位

■ 急性期：评估患者因医疗不稳定而需要在高监护等级医疗环境中的住院时间

■ 急性后康复：高监护等级出院后仍需要住院康复

■ 门诊康复：高监护等级或高监护等级后康复出院后

■ 家庭康复/社区康复：患者特定需求的康复

三

用药

许多临床和临床前研究表明，五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药可能通过一系列机制改善卒中后的预后，包括增强神经可塑性和促进神经发生等。然而，FOCUS试验纳入了3127名受试者发现，虽然SSRI可以降低卒中康复患者的新发抑郁，但是在康复评分改善上无亮点，并且更容易造成骨折事件发生[7]。

四

其他

其他研究则表明，改善环境也有可能促进卒中康复，其原理可能与能动欲望增强有关，具体包括提供平板电脑、阅读、益智活动（数独、猜谜）、音乐、游戏以及社交互动等手段，以此改善卒中康复[8]。研究表明，神经动画或可提供一种全新的高效可便携式手段来改善卒中康复，并增加患者的娱乐性（图4）。

图4.以神经动画治疗手段丰富患者所处环境，增进交 互 [9]

小结

近年来，人们对于卒中康复的关注越来越多，除了上文所提及的因素外，一些新的技术和理念如迷走神经刺激（VNS）、远隔缺血适应等，也开始走入卒中康复的视野。相信，在未来新手段的加持下，卒中康复会取得更为长足的进步，为卒中康复患者带来更多实质获益。

参考文献：

[1] Wang H, Sandel M E, Terdiman J, et al. Postacute care and ischemic stroke mortality: findings from an integrated health care system in northern California[J]. PM&R, 2011, 3(8): 686-694.

[2] Davanzo D, Al Dobson P D, El-Gamil A, et al. Assessment of Patient Outcomes of rehabilitative care provided in inpatient rehabilitation facilities and after discharge[J]. Exhibits, 2014, 4: 38-42.

[3] Hong I, Goodwin J S, Reistetter T A, et al. Comparison of functional status improvements among patients with stroke receiving postacute care in inpatient rehabilitation vs skilled nursing facilities[J]. JAMA network open, 2019, 2(12): e1916646-e1916646.

[4] Winstein C J, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2016, 47(6): e98-e169.

[5] Wolf S L, Winstein C J, Miller J P, et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial[J]. Jama, 2006, 296(17): 2095-2104.

[6] Bernhardt J, Langhorne P, Lindley R I, et al. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2015, 386(9988): 46-55.

[7] Dennis M, Mead G, Forbes J, et al. Effects of fluoxetine on functional outcomes after acute stroke (FOCUS): a pragmatic, double-blind, randomised, controlled trial[J]. The Lancet, 2019, 393(10168): 265-274.

[8] Rosbergen I C M, Grimley R S, Hayward K S, et al. Embedding an enriched environment in an acute stroke unit increases activity in people with stroke: a controlled before–after pilot study[J]. Clinical rehabilitation, 2017, 31(11): 1516-1528.

[9] Krakauer J W, Kitago T, Goldsmith J, et al. Comparing a novel neuroanimation experience to conventional therapy for high-dose intensive upper-limb training in subacute stroke: the SMARTS2 randomized trial[J]. Neurorehabilitation and neural repair, 2021, 35(5): 393-405.

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本文审核丨李土明 副主任医师 责任编辑丨陆离先生

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