职工医保推进个人账户改革，个人究竟会“吃亏”还是“受益”？

记者 | 张倩楠
编辑 | 翟瑞民

职工医保个人账户改革已在全国各地相继落地。但新政推行过程中，部分地区出现了明显“阵痛”。为什么要开展职工医保门诊保障方式改革？改革后个人究竟是“吃亏”还是“受益”？相关问题近日引起广泛关注。

医疗保险改革引入个人账户是以1994年国务院直接主导的江苏镇江、江西九江医疗保险改革(称为“两江医改”)为起点。1998年，国务院在总结医改试点经验的基础上，决定将在全国范围内实行社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。

个人账户为什么要改？

中国人民大学劳动人事学院副教授王天宇向界面新闻介绍，我国职工医保运行几十年来基本模式为：统筹基金和个人账户相结合，职工个人缴费全部计入个人账户；用人单位缴费的部分，一般30%左右划入个人账户，剩下的划入统筹账户。个人账户支付普通门诊费用，统筹基金支付住院费用以及部分门诊慢特病费用。这是职工医保的大体政策架构，但是各地有差异。

王天宇表示，“这个制度架构中，一方面，对于门诊需求较少、费用较低的人群来说，个人账户资金大量滞留，截至2021年底，全国个人账户累积的资金超过1.1万亿。另一方面，统筹基金基本上只报住院，导致部分门诊费用较高的人群尤其是老年人得不到足够保障，看病负担很重。”

江西中医药大学经济与管理学院教授，南开大学卫生经济与医疗保障中心研究员郑先平对界面新闻表示，随着我国医保全覆盖目标基本实现，医药服务体系进一步完善，职工医保制度中个人账户风险分摊作用缺失、账户资金沉淀过多、刺激医疗费用增加等问题日益凸显，以及部分参保职工急于兑现个人账户利益，引发盗用、套用、滥用账户资金，导致医药卫生资源严重浪费等现象层出不穷。

国家医疗保障局成立后，迅速将改革医保个人账户提上日程。其中，城乡居民医保已没有个人账户制度。2019年6月，国家医保局与财政部联合发文，明确要求已经建立居民医保个人（家庭）账户的地区应于2020年底前取消并向门诊统筹平稳过渡。

职工医保个人账户改革方面，2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（简称《意见》）。其中明确规定用人单位缴纳的基本医疗保险费不再划入参保人员的个人账户而是全部计入统筹基金，并对从统筹基金划入退休人员个人账户的额度做出了统一规范，同时建立健全职工门诊共济保障机制，以提高参保人员的门诊待遇。

政策落地为何会“阵痛”？

个人账户改革受到普遍关注，在部分地区推行中也遇到阻碍。郑先平介绍，国家医保局数据显示，截至2021年底，我国职工医保参保总人数达到3.54亿人，其中，在职职工2.61亿，退休职工0.93亿，职工参保总人数分别占到同期城镇人口的38.75%和全国总人口的25.08%。不同职工的利益诉求不同，对改革的理解也不尽相同，因此出现不同声音十分正常。

王天宇介绍，在改革后个账划入额度变化越大的地区，民众痛感会比较明显。按照职工医保原先的缴费安排，单位缴费的30%左右划入个人账户，改革后单位缴费不再计入个人账户，这大概占个人账户的一半左右，但各地有所差异。对于退休人员的个账划入额度，《意见》要求逐步调整到当地基本养老金水平的2%，各地政策落地时有所差异。这些因素综合起来，导致有些地区个账变化大一些，有些地区变化小一些。

“在医保统筹基金充足，门诊统筹能力较强、待遇水平高的地区，或者已经推行过门诊统筹的地区，个人账户制度改革推行阻力较小。”王天宇表示，例如北京市，改革前就有门诊统筹，改革后北京市职工医保个人账户适用范围扩大并实行家庭共济，门诊报销最高支付限额由2万元调整为“上不封顶”，由大额医疗费用互助资金支付60%，门诊保障水平进一步提高。而一些地区改革后普通门诊费用在三级医院和其他医疗机构的报销比例仅分别为50%和60%，那么遭遇的政策阻力也相应较大。

此外，王天宇表示，在基层医疗资源可及性低、医疗服务质量较差的地区，提高门诊统筹的保障水平，并不一定能让民众更方便地享受高质量的医疗服务，因此居民对于个人账户减少带来的损失感受更为强烈。

但郑先平表示，本质上来看，个人账户改革就是对医疗保障权益进行重新调整和再分配，其根本目的在缓解个人账户出现的“资金分散+过度沉淀”“保障不足+大量浪费”等矛盾，确保职工医保制度安全、平稳和持续运行。

个人会“吃亏”还是“受益”？

个人账户改革后，退休人员反应较为强烈。改革之前，职工退休后，个人原则上不再缴纳医保费用，其个人账户资金按照上一年度统筹区职工月平均工资或个人养老金的5%左右从统筹基金划拨（不同地区具体做法不同）；改革之后，退休职工个人账户资金原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右，划拨额度存在一定程度减少。

郑先平指出，从个人角度来看，划入个人账户的资金减少，的确意味着具有私有属性的资金减少，但是，从整体来看，职工因此获得了门诊共济保障的权益，这意味无论是常见病、多发病的抗风险能力，还是门诊医疗费用的可负担性，相比之前都是有增无减。

“尤其是对于身体健康状况较差的退休职工而言，受到年龄的影响，接受门诊治疗的可能性更高，享受门诊共济保障的概率也就更大，而且政策范围内报销水平高于在职职工5个百分点以上，报销水平也更高，所以个人账户改革对退休职工而言意义更大。”郑先平说。

王天宇也表示，根据其对某特大城市医保人群测算，“60岁以上的人相比于60岁以下的人，每年看门诊的次数是后者的3倍，门诊总费用也是后者的3倍。此前《意见》规定，门诊共济‘政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜’，在这种情况下，算总账的话退休人员肯定会更受益。”

同时，郑先平介绍，广大职工对于改革的担心可以理解，但确实没有必要。个人账户划拨比例调整不影响职工当前缴费水平和既有的个人账户权益，即在职职工个人仍然按照个人缴费基数的2%缴纳医疗保险费。同时，个人账户累计结余仍然归职工个人所有，仍然可以结转或继承，并且还可以在家庭成员之间共济使用，使用范围也更大，一定程度上扩大了职工医疗保障权益。

郑先平介绍，个人账户改革不单纯是个人账户资金划拨的调整，或门诊共济保障机制的建立，而是一项综合性、系统性和协同性的改革。《意见》中明确要求，在做好职工医保门诊共济保障机制建设的同时，要同步做好基层医疗服务体系优化工作和配套服务管理工作，以提高参保职工医疗服务的便捷性和可及性。

如何推进医保制度改革？

在业内专家看来，医保个人账户在推动我国医保制度顺利转轨方面发挥了积极的作用，但其“过渡性”的历史使命已经完成。

不过，王天宇也指出，政策制定需要考虑社会心理。“我国医保政策体系对于普通民众来讲，过于复杂了。个人账户虽然不合理，但是架构简单。而改革后要面对起付线、封顶线、范围内外、甲乙类药品等复杂的报销规则，民众很容易被绕晕，加上政策过渡期宣传不到位等问题，很容易导致利好群众的改革却无法给群众带来‘获得感’。”王天宇说。

郑先平也指出，医疗保障制度深化改革进程中，务必要做好政策的解读宣传工作。百姓的理解和接受是一项制度改革顺利推行的必要前提和重要基础，因此，相关部门要全力做好改革政策的解读宣传，形式上要多样化，内容上要接地气，范围上要全覆盖，结果上要全知晓，以在最大程度上争取改革受众的理解和支持。

郑先平表示，改革即意味着进步和完善，尤其是对于具有刚性特征的医疗保障制度而言。下一步，要切实提高广大参保群众的医疗保障水平，同时做好参保群众医疗保障待遇的转移接续工作，全面落实异地即时结算、多项保障项目的一站式结算等服务措施，切实提高医疗保障制度运行效率。

同时，郑先平表示，医疗保障制度改革涉及面广、专业性强、复杂程度高，因此在改革过程中一定要做好各项配套服务的衔接联动工作。例如，在推进个人账户改革过程中，要强化基层的门诊医疗服务能力，做好与门诊慢特病保障的衔接，开展门诊医保支付方式改革，完善参保人健康管理服务等，还要做好欺诈骗保的防范工作等。