“原”来是你，慧眼鉴“班”

【2022年血液与体液案例展示决赛稿件】

作者 | 尹萌1 刘颖2

单位 | 中国医科大学附属盛京医院：1检验科，2肾脏内科

前 言

本案例患者急性起病肾功能快速恶化，入院后立即行血液透析治疗，治疗过程中患者被确诊为肝素诱导血小板减少症（HIT），应用阿加曲班作为抗凝剂行全身抗凝治疗。在监测凝血功能过程中发现患者纤维蛋白原（FIB）显著下降，与患者临床表现并不相符。

经临床与检验科沟通，通过采取高倍稀释模式复测FIB，最终获得准确的FIB数值，患者无需更换抗凝药物及输注冷沉淀。对于与临床表现不相符的检验结果，临床医师与检验医师的及时有效沟通至关重要，而及时准确的凝血检验结果则在诊断及治疗出血性及血栓性疾病中具有关键性作用。

案例经过

患者，女，61岁，既往甲亢3年，2022年6月因“食欲减退1月余，少尿1周”就诊于我院肾脏内科住院治疗。住院期间患者行血液透析及血浆置换等血液净化治疗，应用普通肝素抗凝。治疗过程中该患者相继出现血常规异常：血小板（PLT）由187×109/L逐渐降至33×109/L（图1）；血栓形成：右侧颈内静脉充满血栓，血管管腔无法压闭（图2）。

图1

图2

进一步筛查血小板减少原因，患者被确诊为肝素诱导血小板减少症（HIT），于是调整治疗方案，替换肝素，改用阿加曲班持续静脉泵入行抗凝治疗，每4-6小时监测凝血功能。在应用阿加曲班监测凝血功能过程中，发现患者FIB较用药前显著降低，FIB低至0.49g/L↓。经血液科会诊考虑患者低凝状态，建议暂停阿加曲班泵入并输注纤维蛋白原注射液补充纤维蛋白。

该患者凝血功能在短时间内变化较大，但患者并无DIC临床表现及诱因，考虑检验结果与患者临床表现不相符。经临床医生与检验科沟通后调整仪器检测模式，同一标本FIB：1.66g/L，之后患者凝血功能示FIB逐步趋于正常（图3），患者无需调整抗凝药物，也无需输注纤维蛋白原，减少了医疗消耗。经系统治疗，患者血小板恢复至正常，肾功好转并脱离血液透析，出院后继续口服利伐沙班抗凝治疗，终身避免再次应用肝素。

图3

临床案例分析

该患者因急性肾功能不全行肾脏替代治疗，治疗过程中需应用肝素作为抗凝剂，患者接触肝素后血小板迅速下降，同时留置导管侧颈内静脉新发血栓形成，我们对该患者进行4Ts评分，评分结果示患者HIT风险极高，患者完善HIT抗体示阳性，确诊HIT。

因患者发生血栓事件，需立即行全身抗凝治疗，多种非肝素抗凝剂可供HIT患者选择，包括阿加曲班、磺达肝癸、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班及达比加群酯等。对急性血栓形成患者，通常首先使用静脉药物，以便尽快达到全剂量治疗性抗凝，同时密切监测凝血功能。

阿加曲班作为直接凝血酶抑制剂（Direct Thrombin Inhibitor,DTI）仅作用于凝血酶单靶点（Ⅱa），具有半衰期短、药效达峰浓度快、较好的剂量反应等特点，现已被广泛用于血栓性疾病的治疗和预防[1]。因此，我们选用阿加曲班作为抗凝剂对该患者进行抗凝治疗。

根据指南推荐[2]：肝功能正常患者阿加曲班泵入速率2μg/Kg•min；肝功能异常患者，则建议速率0.5-1.2μg/Kg•min。每4-6小时监测凝血功能，调整阿加曲班泵速使APTT维持在基线1.5-3倍，不超过100秒。HIT患者血栓形成风险高，至少应用非肝素抗凝剂4周，如果已发生血栓事件，则至少抗凝3个月。该案例患者经过积极对症治疗，预后良好。

检验案例分析

患者住院期间行血液透析及血浆置换等血液净化治疗，在应用阿加曲班监测凝血功能过程中，发现止凝血相关功能明显异常，表现为纤维蛋白原显著降低，凝血时间延长（表1）。考虑患者凝血功能在短时间内变化波动如此之大，但患者并无DIC等临床表现及诱因，显然检验结果与患者临床症状并不相符。

表1 凝血功能检查结果

接到临床医生的电话后，在确保仪器测定准确的前提下，我们首先检查标本状态:标本量充足，无凝块，无溶血、乳糜、黄疸，接下来进行原管复查和标本重新离心后复查，显示结果与之前差异不大。我们查阅相关文献，试图寻找导致异常低值纤维蛋白原的可能原因[3]，并与临床医生积极沟通，查看病历，了解患者的治疗经过，特别是用药情况。

经过积极思考，联系FIB的方法学：检测纤维蛋白原含量的方法是凝血酶法，FIB-C（10倍稀释）是仪器默认的检测模式。当仪器结果：FIB-C<1.0g/L，仪器自动启用低值纤维蛋白原检测模式FIB-CL（5倍稀释），减小稀释度。FIB-CH（20倍稀释）为高值纤维蛋白原的检测模式，是增加稀释度，在FIB-C结果>5.0g/L，仪器自动启用FIB-CH模式检测，以更准确地报告FIB高值结果。我们发现FIB-CL结果比FIB-C降低更多，出现这种反常表现，难道是血浆中可能存在的某种干扰物质所致？

虽然该患者此时的FIB-C和FIB-CL结果均显著低于1.0g/L，但我们仍然决定增加FIB-CH模式检测，增大稀释倍数，进一步降低干扰。结果发现FIB-CH显著增高，最终报告了纤维蛋白原FIB-CH结果(表2)。

表2 不同稀释度的FIB结果

知识拓展

肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia, HIT）是普通肝素、低分子量肝素暴露后危及生命的并发症，发生率可达5%，与肝素剂量、给药方案和给药途径均无关。HIT由抗血小板因子4-肝素复合物的自身抗体(称为HIT抗体)引起。

该抗体激活血小板可引起灾难性动脉和静脉血栓形成，死亡率高达20%。应对所有疑似HIT患者持续评估，包括持续评估血小板减少的其他可能原因，连续监测出血和血栓并发症。确诊HIT必须要结合临床表现和实验室证据HIT抗体阳性。诊断HIT的患者应立即停用所有肝素，包括普通肝素、低分子肝素、肝素冲管、肝素涂层导管，以及含肝素的药物；并立即使用非肝素抗凝剂抗凝治疗。

阿加曲班主要阻断凝血瀑布学说中的中心环节，通过影响凝血酶的生成和作用发挥抗凝作用。因此理论上讲对凝血四项的检测结果均有影响。但考虑到APTT、PT、TT和FIB试验敏感性不同以及不同患者的药物代谢能力、药物使用剂量各异，可能呈现出不同的凝血结果。

案例总结

所幸在本院临床医师与检验医师的携手合作下，慧眼鉴“班”。通过对该例患者的病情了解，想到了药物阿加曲班可能对纤维蛋白原的检测结果造成干扰，及时对FIB进行了高倍稀释检测，降低了干扰，最终成功地避免了假性低纤维蛋白原血症结果导致临床误判进而采取不恰当的治疗措施的风险。进一步为临床诊断及治疗提供了有力的帮助，解决了患者的问题，最终结局良好。

凝血功能检测结果瞬息万变，影响检测结果因素较多，我们不仅要充分理解检验的实验原理和影响因素，更要注重检验与临床的沟通，充分了解患者的诊疗情况，灵活分析疾病与检验结果之间的关系，进而发出高质量的检验报告。

专家点评

中国医科大学附属盛京医院检验科 秦晓松教授

该病例扑朔迷离，一波三折，精彩纷呈，为本院真实的临床案例。肝素是血液净化治疗过程中最常用的抗凝剂，是肾脏内科医生最熟悉的药物之一。应用肝素过程中需监测凝血及血常规，当患者出现不明原因血小板减少，特别是充分抗凝状态下患者仍发生血栓性事件需警惕是否发生肝素诱导血小板减少症，只要怀疑该诊断需立即更换抗凝剂，并行全身抗凝治疗。该患者确诊HIT后，应用阿加曲班作为抗凝剂行全身抗凝治疗，监测凝血功能过程中发现纤维蛋白原显著下降，与患者临床表现并不相符。在我院临床医师与检验科医师的良好沟通和团结协作下，最终通过改变检测模式获得了准确的FIB数值，为临床医生的诊断治疗决策提供了有力的证据，进而避免了医疗资源的浪费，减轻了患者的医疗负担，改善了患者的预后结局。本案例真实、可靠，是检验与临床沟通，检验科为临床疑难病例的诊断提供良好服务的典型病例，值得分享。

参考文献

[1]TEWarkentin.How to dose and monitor argatroban for treatment of HIT[J].BJ Haematol,2022,197(6):653-655.

[2] 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,《中华医学杂志》编辑委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)[J].中华医学杂志,2018,98(6):408-417.

[3]LitaoZhang, QingkunFan ,et al. Unexpectedly Low Fibrinogen[J]. Clinical Chemistry,2020,66(9):1248-1249.

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志谢：感谢希森美康医用电子（上海）有限公司对【2022年全国检验与临床案例（血液与体液）展示活动】的大力支持！

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼