《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》解读

导语

为体现学科进展，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对2014版胰腺炎诊治指南进行了修订。本文摘录了2021年版指南的推荐意见。

急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。2014年，经中华医学会外科学分会胰腺外科学组反复讨论、修改后，发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》。

该指南的发布对推动急性胰腺炎诊疗规范化，提高患者救治水平发挥了重要作用。7年来，急性胰腺炎在诊治理念、方式、策略等方面发生了显著变化，因此，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对2014版指南进行了修订，以期为中国急性胰腺炎临床诊疗实践提供证据，并促进其与国际接轨。

急性胰腺炎的诊断标准包括以下3项：

（1）上腹部持续性疼痛；

（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3倍；

（3）腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。上述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎。

【推荐意见1】

临床上符合症状、实验室检查及影像学检查3项特征中的2项，可做出急性胰腺炎的诊断（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见2】

除非确诊需要，否则急性胰腺炎发病初期不推荐进行增强CT扫描（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见3】

可疑胆源性急性胰腺炎的患者，入院时或发病初期应常规进行超声检查明确是否存在胆道系统结石（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见4】

RAC和DBC均可用于急性胰腺炎严重程度的分级，两者在预测病死率、ICU入住率及ICU住院时间等方面无明显差异（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

急性胰腺炎分级诊断系统

注：RAC分级示修订版Atlanta分级，依据改良Marshall 评分进行器官功能障碍诊断；DBC分级示基于决定因素的分级，依据序贯器官功能衰竭评分系统进行器官功能障碍诊断

RAC 标 准 ：

（1）轻症急性胰腺炎（mild acutepancreatitis，MAP）：占急性胰腺炎的80%~85%，不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复，病死率极低；

（2）中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：伴有一过性（≤48h）的器官功能障碍和（或）局部并发症，早期病死率低，如坏死组织合并感染，则病死率增高；

（3）重症急性胰腺炎（severe acutepancreatitis，SAP）：占急性胰腺炎的 5%~10%，伴有持续（>48 h）的器官功能障碍，病死率高。器官功能障碍的诊断标准基于改良Marshall 评分系统，任何 器 官 评 分 ≥2 分 可 定 义 存 在 器 官 功 能 障碍。

DBC 基于器官功能障碍和感染两项预后因素进行分类：

（1）轻型急性胰腺炎：无胰腺（胰周）坏死及器官功能障碍；

（2）中型急性胰腺炎：无菌性胰腺（胰周）坏死和（或）一过性（≤48 h）器官功能障碍；

（3）重型急性胰腺炎：感染性胰腺（胰周）坏死或持续性（>48 h）器官功能障碍；

（4）危重型急性胰腺炎（critical acute pancreatitis，CAP）：持续性器官功能障碍伴感染性胰腺（胰周）坏死。DBC中，器官功能障碍依据序贯器官功能衰竭评分系统进行诊断。

【推荐意见5】

CAP患者伴有持续器官功能障碍和胰腺（胰周）坏死感染，病死率高，需要给予高度重视（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见6】

目前尚无准确的SAP预测系统，应严密监护患者的器官功能，警惕SAP的发生（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见7】

急性胰腺炎的病程可分为早期（发病≤2周）和后期（>2周），分别对应病程中的两个死亡高峰，两个阶段的病情可能有重叠（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。

【推荐意见8】

确诊急性胰腺炎的患者应使用晶体液，以5～10 ml/(g·h)的速度即刻进行液体治疗（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见9】

急诊ERCP无助于缓解胆源性急性胰腺炎的病情，仅适用于急性胰腺炎合并胆管炎及持续胆道梗阻的患者（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见10】

镇痛是急性胰腺炎的重要辅助治疗措施，可能改善患者预后，应根据病情合理选择镇痛药物与方式（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。

【推荐意见11】

在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营养（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见12】

对于不能经口进食的急性胰腺炎患者，肠内营养效果优于肠外营养（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见13】

急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可诊断高甘油三酯血症性急性胰腺炎，需要采用综合治疗手段以快速降低甘油三酯水平（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见14】

ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需要采用包括增加腹壁顺应性、清除胃肠内容物、引流腹腔及腹膜后积液等综合措施降低腹内压，不建议早期行开腹手术（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见15】

不推荐常规使用抗菌药物预防胰腺或胰周感染（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见16】

急性胰腺炎患者出现发热、腹痛、全身状况恶化等感染症状时应考虑IPN（感 染 性 胰 腺 坏 死）可能（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见17】

建议对怀疑IPN的患者行包括降钙素原在内的炎症指标检测及CT检查以辅助诊断。不建议对怀疑IPN的患者常规行细针穿刺抽吸检查（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见18】

IPN是急性胰腺炎的严重并发症，常需要手术治疗。抗菌药物及穿刺引流可使部分患者免于手术。微创清创逐渐成为IPN手术的主流方式，开腹手术可作为微创治疗失败后的补充手段（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见19】

IPN患者的治疗以“Step‑up”策略为主（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见20】

部分经严格选择的病例，可直接行手术治疗（证据等级：低；推荐轻度：强烈推荐）。

【推荐意见21】

外科或内镜“Step‑up”手术各具优势。现阶段，外科“Step‑up”仍为多数中心IPN治疗的首选（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见22】

胰腺或胰周感染是PCD和内镜下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期进行（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

【推荐意见23】

对于存在大量腹腔或腹膜后积液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可进行穿刺引流；应早期（<72 h）拔除引流管，以减少继发感染（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。

【推荐意见24】

目前IPN的手术干预时机为急性胰腺炎发病4周后（证据等级：中；推荐级别：强烈推荐）。

【推荐意见25】

DPDS患者首选内镜下治疗（证据等级：中；推荐级别：强烈推荐）。

【推荐意见26】

急性胰腺炎后门静脉、脾静脉血栓常见，可表现为左侧门静脉高压症状，无须抗凝治疗（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）。

【推荐意见27】

约1/5的急性胰腺炎患者会进展为RAP，针对病因的治疗有助于预防急性胰腺炎复发（证据等级：中；推荐级别：强烈推荐）。

【推荐意见28】

胆源性胰腺炎合并胆囊结石的患者，推荐尽早行胆囊切除术（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）。

【推荐意见29】

急性胰腺炎患者康复后需进行规律随访，及时发现并治疗急性胰腺炎的远期并发症（证据等级：弱；推荐级别：一般性推荐）。

文献来源：

《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》

来 源 / 为尔健

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