权威解读 | 国家卫健委三级医院评审标准（2022年版）麻醉权重大幅提升（中华医学会麻醉学分会）

编者按

麻醉科是体现医院综合实力的临床专科。2022年12月6日国家卫生健康委发布了《国家卫生健康委关于印发<三级医院评审标准（2022年版）>及其实施细则的通知》（国卫医政发〔2022〕31号），印发了三级医院评审标准（2022年版）（以下简称《标准》）及三级医院评审标准（2022年版）实施细则（以下简称《实施细则》）。此版本是在2020年底印发的三级医院评审标准（2020年版）以及2021年10月印发的三级医院评审标准（2020年版）实施细则基础上进行“更新式”修订。

本文将《标准》与《实施细则》中涉及麻醉部分列出，主要变化在于对麻醉科评审标准的权重大幅提升，体现在对学科建设、行业规范、质控标准和过程监管等。为加强麻醉专业人员对国家相关政策及变化的了解，促进麻醉学科健康发展，在此予以解读，旨在进一步提升麻醉专业医疗质量与患者安全水平。

《标准》中麻醉专业相关内容

“第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据

第一章 资源配置与运行数据指标

数据来源：1.卫生资源统计年报及相关报表

三、相关科室资源配置

（三）麻醉科

1.麻醉科医师数与手术间数比

2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比

3.麻醉科医师和手术科室医师比

4.手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比

2022年版《标准》新增了“麻醉科医师和手术科室医师比”、“手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比”2项资源配置指标。在原有与手术间、开放全麻手术台次等硬件设施匹配的基础上，参考2018年《关于加强和完善麻醉医疗服务的意见》（国卫医发〔2018〕21号）中将麻醉医师的数量与有麻醉需求的手术科室医师数量关联起来，有助于缓解麻醉医师紧缺现状，提升麻醉医疗服务能力。而加强麻醉护理队伍的建设，则进一步完善了麻醉学科结构，为麻醉学科下一步发展奠定了基础。

“第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标

数据来源：

（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

（3）各省级相关数据收集系统

三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）

（十一）手术患者麻醉并发症发生例数和发生率

ICD-10 编码：T88.2 至T88.5 的手术出院患者

此部分无更新。应注意到此处统计信息依赖病案首页，而手术患者麻醉并发症的填写通常由病房医生完成，存在对麻醉并发症理解偏差等可能。故出现麻醉并发症的患者，需要相关麻醉医生或麻醉科安排专人对其加以持续关注，以确保病案首页填写的准确性。

“第三章 重点专业质量控制指标

数据来源：

（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

（2）全国医院质量监测系统（HQMS）

（3）国家单病种质量监测平台

（4）各省级相关数据收集系统

2020年版

一、麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版）

（一）麻醉科医患比

（二）各ASA 分级麻醉患者比例

（三）急诊非择期麻醉比例

（四）各类麻醉方式比例

（五）麻醉开始后手术取消率

（六）麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率

（七）PACU 入室低体温率

（八）非计划转入ICU 率

（九）非计划二次气管插管率

（十）麻醉开始后24 小时内死亡率

（十一）麻醉开始后24 小时内心跳骤停率

（十二）术中自体血输注率

（十三）麻醉期间严重过敏反应发生率

2022年版

十八、麻醉专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2022〕161 号）”

本部分内容因应本年度麻醉专业医疗质控指标的修订予以了更新，同时数据来源增加了各省级相关数据收集系统。为了做好相关指标的收集与报送工作，各麻醉科应当尽快依据新版麻醉专业质控指标对临床麻醉质量管理工作进行梳理，加强对质控指标的采集并完善对于质控指标相关事件的预防、诊治与随访。

“第三部分 现场检查

第二章 临床服务质量与安全管理

（八十九）手术麻醉人员配置合理。实行患者麻醉前病情评估制度。有麻醉后复苏室，规范全程监测并记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。制定术后镇痛治疗管理规范和流程并严格执行。

l 《实施细则》中麻醉相关内容：

“二、实施细则

第三部分 现场检查实施细则

第二章 临床服务质量与安全管理

五、治疗质量保障与持续改进

（八十九）手术麻醉人员配置合理。实行患者麻醉前病情评估制度。有麻醉后复苏室，规范全程监测并记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。制定术后镇痛治疗管理规范和流程并严格执行。

概述

麻醉科是体现医院综合实力的临床专科。医院应当按照相关文件要求合理配置人员。麻醉前评估和麻醉复苏管理是保障麻醉安全、降低麻醉相关不良事件发生率的有效措施。同时，制定术后镇痛治疗管理规范和流程并严格执行，改善手术患者感受。

细则

2.5.89.1 手术麻醉人员配置合理，符合相关规定。

2.5.89.2 实行患者麻醉前病情评估制度，所有患者在麻醉前完成病情评估、脏器功能评估和其他必要的评估。

2.5.89.3 预期术中（麻醉中）可能需要医患沟通的，术前应当告知患方，明确术中的授权委托人。

2.5.89.4 有麻醉后复苏室，人员、设备设施配置满足临床需求，规范全程监测并记录麻醉后患者恢复状态。

2.5.89.5 建立麻醉并发症的预防措施，开展麻醉并发症监测、分析与反馈，并持续改进。

2.5.89.6 制定术后镇痛治疗管理规范和流程并严格执行。

评审方法建议

文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、病历检查、病案检查。

关于现场检查的内容与细则，仅有个别文字微调，内容与2020版保持一致。主要关注麻醉科人员配置、麻醉前完成评估、知情沟通、规范化设置麻醉复苏室、加强麻醉并发症管理、完善术后急性疼痛诊疗等六大方面，各麻醉科应当在日常工作中予以充分关注。

除以上四大部分麻醉专业相关内容外，另有手术安全核对制度、毒麻药品管理、日间手术、围术期合理用血等内容中也涉及麻醉，各麻醉科在日常工作中也应加强管理，与2020年版相比无明显更新，此处不再一一列举。

国家卫健委明确提出：“医疗机构要加强对《标准》内涵的认识理解，运用新《标准》及其实施细则指导日常医疗管理工作，充分发挥《标准》及其实施细则在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。”

各级医疗机构麻醉科应当充分理解领会上级主管部门的政策要求，了解《标准》与《评分细则》中麻醉专业相关内容，在医院高质量发展的过程中努力做好麻醉专业的学科建设和质量管理。践行“安全麻醉、学术麻醉、品质麻醉、人文麻醉”，在做好三级医院麻醉专业高质量发展的同时，关注基层，携手共进，努力提升麻醉学科的整体水平。问题导向，政策助力，有力推进麻醉学科可持续的健康发展。

解读：马爽 黄宇光
编审/出处：中华医学会麻醉学分会

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各 级 医院麻醉科主任、副主任；三甲医院专业组组长（副高以上）

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