21金融研究丨惠民保发展三年趋势： “一城一保”模式基本确立 逐步覆盖新市民群体

南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道

惠民保发展已经进入第三个年头。

全国各地支持力度不断加大，而惠民保参保率也在持续提升。公开数据显示，2021年7月初至2022年6月底，共有112个惠民保产品陆续进入保障期，保费收入109.70亿元，比上一年度增长64.11%。

近段时间，北京、广东、广西、浙江、山东等多地2023年版惠民保正陆续上线，新一年度参保工作也已正式启动。

新版本惠民保在参保条件上进一步放宽、服务升级、特药扩容、坚持普惠性质。而且，惠民保发展由刚开始的一城多保、同质化严重逐步转变为当地医保局牵头、多家险企联保共保、“一城一保”的形式。此外，在人群覆盖范围上，越来越多的惠民保覆盖“新市民”群体。

“一城一保”参保条件进一步放宽

2022年10月，“北京京惠保”发布公告称，该产品将于11月30日到期并停售，历史保单后续相关服务将由“北京京惠保”的公众号提供；同时，作为“北京京惠保”的承保险企之一，北京人寿将加入到“北京普惠健康保”共保体行列，北京正式从“一城多保”迈入“一城一保”新阶段。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示：“从今年开始，政府明显加强了对惠民保的引导力度。各地医保局纷纷出手，对相关惠民保产品加以规范和引导，进一步强化了政府参与度，这与2020年、2021年形成了明显差别。这有利于惠民保的发展，避免了市场的过度竞争。”

11月起，我国多地已经逐步开放2023年惠民保的投保通道。例如，广州2023年度“穗岁康”于2022年11月1日至12月31日开启投保手续，每人每年保费180元。

杭州“西湖益联保”2023年度投保通道也于11月1日正式开启，持续至2023年2月10日,每人每年保费按不同情况100元/年或150元/年，总保额升至320万元。

2023年度“北京普惠健康保”于11月1日上线，195元/年，最高300万元保障。

2023年度“常州惠民保”139元/年，最高保障300万元。

近年来，惠民保得到高速发展，截至2021年底，惠民保参保人群稳步增长，总人数超过1.4亿人，保费总收入超过140亿元。

惠民保，即城市定制型商业医疗保险，最早于2015年在深圳市萌芽，2020年，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，指出“要加强建设多层次医疗保障体系”，此后迎来了惠民保的高速发展期。惠民保作为具有普惠性质的商业健康险，是商业保险参与多层次医保体系的制度创新。当前，新一轮惠民保的发展涌现出针对保障与服务进行新一轮全方位升级的趋势。

据不完全统计，2023年惠民保升级大多从“投保人群范围”与“报销范围”两个方向切入，在维持保费不变或微调的基础上，进一步扩大保障人群、扩宽报销范围，以降低市民个人医疗费用负担。

例如，广州新升级的2023“穗岁康”，便是在参保覆盖人群方面进一步提质增效。首先是放宽参保条件，在广州居住、持有《广东省居住证》可参保的年限从原来的2年放宽至1年，进一步扩大惠民保对本市常住居民的覆盖范围。其次是落实南沙方案，将在南沙区就业、居住和就读的港澳居民纳入“穗岁康”覆盖范围。第三是落实人才引进，将本市各级各类高层次人才纳入“穗岁康”覆盖范围。

2023年度的“北京普惠健康保”、常州市“2023常州惠民保”也都开放了新市民投保，越来越多的惠民保产品将新市民纳入保障范围。

服务升级触达更多先进治疗手段

而由杭州市医疗保障局指导支持的“西湖益联保”侧重于在产品方案优化升级，主要针对保额、起付线、保障责任、赔付比例等核心内容，并新增一项“医保超限”项目理赔。具体来看，“西湖益联保”总保额升至320万元，强化了罕见病特定人群保障；医保目录内合规自付补充医疗保障和自费药品诊疗项目及医用材料补充医疗保障起付线，分别下调至1.1万元和0.5万元，使受益面进一步扩大；此外，还新增“医保超限”项目与罕见病专项药品，并对赔付比例进行合理调整，提升大病保障力度。

不少惠民保也对特药保障品种与CAR-T、达芬奇手术机器人手术治疗等先进的治疗手段进行了保障触达与覆盖。如“镇江惠民保2023”便新增“责任五”，将目前国内在用的2种CAR-T药品纳入保障范围，并在“责任二”医保目录外个人自费费用保障中定向纳入了达芬奇手术机器人手术治疗费用保障，为镇江市参保人在普通外科、胸外科、泌尿外科、妇产科以及心脏手术等手术中带去更小创伤、更高安全性的手术方案选择。

值得注意的是，除了针对“覆盖人群、保障内容”进行系统升级外，不少惠民保产品对自身的“服务模式与理赔方式”予以关注，并利用科技赋能相关业务发展。例如，2023年度“北京普惠健康保”在健康管理服务层面进一步提升用户体验。健康管理服务数量由25项增至42项，其中包含5次上门康护服务，陪诊服务一次不超过4小时。

而科技赋能下，惠民保理赔流程也在不断优化迭代。“北京普惠健康保”、“常州惠民保”等均开通线上理赔渠道，进一步简化理赔流程，提高理赔速度。

走向常态化探索可持续发展之路

由于惠民保的设计特殊性和发展阶段性，惠民保的可持续发展备受各方关注。

国家金融与发展实验室（NIFD）发布《NIFD季报——“惠民保”模式向何处去》显示：惠民保通过分享行政资源、提升公益性、探索有效的健康管理服务等三方面，探索可持续发展路径。而在普惠型补充医疗保险试点中，“政府推动、商保承办、公益化运行”的制度新形态解决了逆向选择问题。总体而言，普惠型补充医疗保险需要在发展进程中加以完善，在资金可承受的情况下，将一些未纳入基本医保目录但治疗效果好、临床价值高的创新药和诊疗服务项目按一定程序纳入保障范围，不断解决群众高额医疗负担中存在的保障盲点问题。并持续发展以疾病预防为主的健康管理增值服务，从“诊断、治疗阶段费用补偿”延伸到“全生命周期健康管理”，更好发挥普惠型补充医疗保险防大病、管慢病、促健康的作用。

朱铭来表示，惠民保的可持续发展应主要关注三个方面：第一是关注健康管理等增值服务。惠民保产品应可持续发展，因此保障核心不应局限于小额的医疗赔付，而应该在保大病的基础上，增强用户体验感与相应的意义和价值。针对特殊人群开展特殊服务，比如上门康护服务等，也是一个可持续路径，可以考虑在全国做经验推广。

第二是维持参保率，应考虑加大团体参保的力度。单纯的个人参保，可能会带来一定的逆向选择风险，而团体投保能够通过大数法则合理分摊这部分风险。除了个人投保以外，还是要发挥企业、事业单位的积极性，通过政策、员工福利等方式对团队参保予以一定补贴或支持。

第三，完善信息披露，注重信息公开，提升信息透明度。随着政府对惠民保支持力度的逐渐增强，惠民保亟需拥有一个公开公平的透明机制。各地惠民保应将相应的实际赔付率、管理成本等重要数据向参保人员进行公示。目前，只有较少惠民保产品公开赔付率。此外，建议惠民保产品建立单独会计审核制度等，以实现资金相应的单独管理。并像上市企业一样定期发布财务报告，向社会公众公开产品发展情况、盈余与亏损等关键数据。比如，由于赔付较高等原因第二年保费上调，也可让消费者一目了然，增强理解力与信服度。这也有利于惠民保产品实现可持续发展之路。

（稿件统筹：马春园）