全民高血压时代到来！都要吃降压药吗？我是激进派中的保守派

这几天，无论是学术界还是普通民众，都在“中国高血压诊断新标准”上吵得沸沸扬扬，核心问题是：血压130-139/80-89 mmHg的人群是否应该归为“高血压病人”？——在我国，这个血压区间的人群有2亿人！

事情是这样的：

前几天（13号），国家心血管病中心、中国医师协会、中华医学会心血管病学分会等学术机构共同制定并颁布了《中国高血压临床实践指南》，新指南最大的一项革新，是下调高血压标准，与美国指南看齐、与临床试验结果看齐：高血压诊断标准下调为≥130/80 mmHg。

指南一出，瞬间成为全国热点，国人的反应与5年前美国更新指南时一致：我好端端的就成了高血压患者了？

两天后（15号），国家卫健委官媒“健康中国”发声：高血压诊断标准并未改变，仍然是≥140/90 mmHg。

也就是说，学术界和官方的观点产生了分歧。

那么，到底谁是对的？血压130-139/80-89的肾友要不要吃降压药？

这个问题对咱们肾友很重要。因为伴有高血压的肾友占到了一半以上（按旧标准就已经占到了60%），而且高血压可以升高尿蛋白和血肌酐、缩减肾衰竭和尿毒症患者的寿命，是我国慢性肾脏病患者整个寿命周期中最大的一项负担，所以笔者有必要向肾友们阐明这个血压问题。

学术界和官方的不同观点，都有其依据，是一个“公说公有理、婆说婆有理”的现象。

1.指南规定高血压标准为≥130的依据

最早的依据，是美国做的「收缩压干预试验」（SPRINT试验），目的是探索血压降到多少最佳？2010年试验开始，计划到2017年结束。结果是，由于将高压控制目标值由140mmHg降到120mmHg的效果过于显著（心血管发病率降低1/3，死亡率降低1/4），试验于2015年提前结束。

（如果试验继续下去，任由140mmHg的血压值危害对照组的患者而放任不管，是不人道的，必须提前终止试验）

SPRINT试验刚结束，最早做出反应的是2016年的加拿大高血压指南，将高血压诊断标准下调为130/80。紧随其后，美国高血压指南于2017年做出了同样的调整。

由于美国高血压指南的影响力远大于加拿大，这部指南在全世界引起了轩然大波。包括我国在内的多国专家质疑：单独一项SPRINT试验的结果，是不是偶然？重复试验能得到相同的结果吗？这么快就采纳SPRINT的结论是否过于轻率？

但是接下来几年陆续做出的强化降压试验，一次又一次验证了SPRINT试验结果的正确性。甚至去年，我国专门针对60-80岁老年人做的STEP试验也表明：即使是传统上认为血压应该放宽的老年人，高压目标值也不是130-150mmHg，将老年人的血压控制到低于130/80mmHg仍可进一步获益。

到如今，多数专家基本已经统一了观点：高血压的诊断标准应该为130/80mmHg。即使这个标准看起来非常荒谬：我国高血压患者从2.5亿突然成为4.5亿，几乎翻倍，我国1/3的人口都成为了高血压病人……但是在铁证如山的事实面前，学者们无论愿不愿意，都只能接受。

2.官方坚持高血压标准为≥140的依据

何为疾病？何为健康？

世界卫生组织并没有为健康下一个准确的定义，而是说其“包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康”。按照这个理念，一个国家如果将1/3的人口归为“病人”，这件事本身就是“社会不健康”，难道要全国1/3的人吃降压药？

而且，我国高血压达标率只有15%，和发达国家50%以上的高血压达标率有巨大差距。如果标准再进一步严苛，除了制造恐慌之外有何实际益处？我国目前的当务之急，是提升血压达标率，而不是好高骛远地去“制造病人”。

学者和管理者的职责和理念是不同的：学者仰望星空，侧重于追求真理；管理者脚踏实地，侧重于现实任务。

所以指南和官方的意见出现分歧，很正常。

那么笔者自己的意见呢？

首先笔者作为医生，而且是一个追求规范治疗、强化降压、力求肾脏安全最大化的肾科医生。常年看我文章的读者，应该能感受到，我属于激进派。

其次，笔者职务在身，又深度参与临床工作，思想不可能像纯粹的、脱离临床工作的学者那样理想化。只要能达到临床目标、能让患者获益，我有时也会对理想做一些妥协，与患者沟通后有时会制定一些保守的治疗方法。这样说，我又带有保守派的性质。

所以，我是左派中的右派，激进派中的保守派。（如果在动荡年代，笔者这样的人可能要被拉去批斗，好在处于一个和平的时代，能为肾友们做一点微小的贡献）

下面谈谈笔者的建议。

血压130-139/80-89的人群，应该降压吗？

首先，需要降压，明确可以获益，朋友们一定要认清这一点。

其次，降压不一定要吃药，可以先采取非药物降压方式：减少食盐摄入量（每天3-6克）、减轻体重、戒烟戒酒，都有降压的作用。如果是单纯的低压高，多由精神紧张与缺乏运动引起，只要放松精神、增加运动，一段时间后往往可以降下来。

如果你没有肾病、是单纯的高血压：

则推荐非药物方式降压。如果非药物方式你已经做得很好了、没有改善空间了，仍然不建议应用降压药，因为目前只有高压140以上人群的强化降压获益证据，没有130-139之间人群的强化降压获益证据。

有部分人的高压天生低于120，心脑肾确实更安全，但那是人家天生带有一套好基因，咱学不来。120-140之间的人服用降压药，药物的正作用不一定大于副作用。依据现有证据，只建议140以上的人群通过药物达到130以下的目标值。

要降压、但不吃药，属于一种激进中带有保守的策略，这是我的建议。

那么对于肾病患者呢？

相对于纯粹的高血压患者，伴有肾病的患者还有额外的肾功能恶化风险，药物方式是可采取的，血压无论如何都要达标。

如果尿蛋白小于1克，高压目标值是控制到130mmHg以下；

如果尿蛋白大于1克，则肾功能恶化风险更大，那么需要将高压降至125mmHg以下——这是肾病指南的硬性要求，无论吃不吃药，都要达到，受益终生。

而且，全球处方量最大的降压药——普利/沙坦类降压药，本身具有保护肾脏、降低尿蛋白作用，可以做到降压与护肾一箭双雕。晚期肾病患者，经常引起心衰等并发症，此类药物还有抗心衰等作用，一片药可做到一箭三雕甚至更多雕（降压、降蛋白、减慢肾小球滤过率下降速度、抗心衰、降尿酸、预防糖尿病等等）。

此类药物会小幅升高肌酐与血钾，许多医生不愿意为肾衰患者使用，但只要严密监测、适当调整就可以避免它伤害心脏和肾脏。在这个问题上，医生也分为激进派和保守派，笔者支持激进派——肾衰患者应该用药，因为这药也便宜，只要多看两眼生化检查单子，肾脏和心脏就有更长的寿命，何乐而不为？

至于血压中的低压，危害略小，对心脑肾靶器官的影响略小。80-89mmHg之间的人群，无论有没有肾损害，都不建议用药，都建议采取非药物方式降压。

总结过去，展望未来

近一百年来，随着医学的进步，高血压从“有益”，到“中性”，再到“有害”，再到诊断标准从160，下调到140，再到如今面临130的抉择，总趋势是不断调低。

从理论上来讲，血管天生讨厌压力，压力越大、血管硬化越快，无论是心脑血管，还是肾脏血管、肾小球血管，都是如此。如果血管会说话，它肯定建议血压控制到0，那样血管寿命最长——但各器官会因缺血而衰竭，就需要有一定的压力。所以最好的血压值，应该是满足器官供血前提下的最低血压值，所以百年来血压标准一降再降。

同时药物降压，不如天生高压就是100-110。由于降压药的副作用、医疗成本等原因，实际中的血压目标值又没办法定到理想值。

我们现在的高血压诊断标准，已经到了一个下调与不下调的临界点，不下调是现实，下调是理想。随着医疗技术、人民健康意识的不断进步，在未来的某一天，我国高血压诊断标准一定会统一为130/80mmHg，那是大势所趋，不可阻挡。

在那一天到来之前，我们需要先做到单纯高血压患者降至140/90mmHg以下，伴有心脑肾损伤和糖尿病的患者降至130/80mmHg以下——毕竟，这个初级目标都还有太多患者没有达到。