老年病人髋部骨折术后如何快速康复

截止到2022年，中国65岁以上人口已将近1亿8000万人，占到总人口的14%。其中，老年髋部骨折的发生率大约0.1%左右，相当于每1000个老人中会有一个不幸遭遇髋部骨折。对骨科医生来说，老年髋部骨折的治疗和康复充满了挑战。老年髋部骨折患者在伤后1年内的死亡率大约15%~35%，而且并发症的发生率较高。长期卧床引起的并发症如肺部感染、深静脉血栓、褥疮等，进一步增加了老人的死亡率。所以，对于老年髋部骨折的治疗任重而道远。如何提高老年髋部骨折的治疗效果，降低并发症的发生率和死亡率，减少老年患者术后长期卧床和失能带来的家庭和社会负担，是骨科医生的责任。除了良好的手术技巧和优质的医疗水平，还需要及时对患者和家属进行科普，让他们知道术后康复锻炼的重要性并能够坚决地执行，以达到快速康复的目的。

熟读金庸小说的读者都知道，在《倚天屠龙记》里面，根据神医胡青牛的医经记载，金刚门的外门武功将人的肢体骨骼重创以后，唯有金刚门的独门秘药“黑玉断续膏”可以医治。其药性极其神奇，武当派弟子张无忌就用此药医治了他的师叔殷梨亭的新伤，还有伤残了数十年的师叔俞岱岩的老伤，使他们恢复了正常活动。殷梨亭最后还和美女杨不悔结为秦晋之好。小说看到这里，读者们脸上都会露出会心的微笑，希望世上真有这样的神药。但专业的骨科医生们知道，世上并无此药，但骨科医生做手术的效果比“黑玉断续膏”还要神奇。为什么比黑玉断续膏神奇？因为《倚天屠龙记》里描述了：使用过此药后，病人肢体要缠上绷带，一动不动地等待，直到骨折愈合。这个“一动不动”的过程肯定会让两位武当派师叔异常难熬。而现代骨科医学要求患者做完手术后，早期进行肢体的功能锻炼，才能使患者尽快达到手术前状态，恢复正常生活。这个锻炼的过程尽管充满了艰辛，但肯定比“一动不动”的“木乃伊”要好受得多。

图片：股骨颈骨折

图片：髋关节置换手术

图片：股骨粗隆间骨折和股骨粗隆间骨折内固定手术

所有的老年髋部骨折术后病人都需要进行股四头肌功能锻炼么？

正确答案：是的。

在临床治疗过程中，我们发现，不少老年髋部骨折患者都有“老传统“”老思想“，认为骨折发生以后、手术完成以后要静养，上海话“伤筋动骨一百天”被很多患者时常挂在嘴边，医生们听到这句话的时候，总觉得又好气又好笑，但马上就要和病人说：“老先生（或老奶奶），这个老观念过时了，现在要听医生的，要早点开始做锻炼！来，我来教您吧！”老年患者因为害怕手术伤口的疼痛，对肢体的功能康复锻炼有抵触情绪。这时候，除了需要安慰患者，还要认真、细致地教患者如何进行股四头肌的等长收缩锻炼（髋关节和膝关节没有伸屈活动，大腿前方肌肉做绷紧和放松的动作）和伸膝关节功能锻炼（膝关节屈曲30°~40°，膝关节下方垫上支撑的软枕，然后尽量伸直膝关节，让足跟抬离床面，坚持5秒钟，再让足跟接触床面），并根据患者的年龄和体能状态来嘱咐患者每天早中晚需要锻炼的次数（30-50次不等）。尽管这样，我们临床医生发现，经常有老年患者“偷工减料”，锻炼动作少做或者不做。这个时候就需要医生督促床位护士还有家属进行“监工”，监督患者每日完成“额定任务”。而且，随着手术伤口的愈合，手术部位疼痛的减轻，患者可以根据自身体力和耐受程度，逐步增加伸膝功能锻炼的次数和时长。只有这样循序渐进地进行锻炼，才能有效地维持患者腿部的肌肉力量，避免肌肉萎缩，从而有利于患者之后的行走和日常生活。同时，这样的锻炼也促进了患者腿部的血液循环，避免下肢深静脉血栓的形成，从而避免致死性疾病肺栓塞的发生。

老年髋部骨折术后患者何时能够下地行走？

正确答案：听从主刀医生的建议，不同种类的骨折下地行走的时间是不一样的。

老年髋部骨折常见的有两种：一种是股骨颈骨折，一种是股骨粗隆间骨折。对于这两种骨折的手术治疗策略是截然不同的: 股骨颈骨折因为较难愈合，所以临床上多数采用髋关节置换手术。关节置换术后的患者多数能够在术后1~3天就能拄拐或者助步器下地行走。当然，关节置换的患者刚开始拄拐行走的时候需要一个适应过程，为了避免在刚开始恢复行走的时候跌倒，所以一定要有家属陪同。而对于股骨粗隆间骨折，临床上不进行关节置换，绝大部分可以耐受手术的患者都是进行内固定治疗（也就是打入钛合金的髓内钉系统，可以有效地固定骨折）。同时，骨科医生会根据患者股骨粗隆骨折的类型，骨质疏松的程度、健侧下肢及双侧上肢的力量来告诉患者术后何时可以拄拐下地进行部分负重或者全部负重的行走（这个下地行走的时间每个患者不一样）。这个时候患者和家属就要听手术医生的建议。因为手术医生熟知患者的骨折类型和手术固定效果，会根据病情给出恰当的建议。在患者能够下地拄拐行走前，医生和家属都要督促患者进行股四头肌的等长收缩和伸膝关节的锻炼。只有这样让患者按照科学的原则进行科学的锻炼，才能够促进老年髋部骨折患者的快速康复。

老年髋部骨折患者吃些什么食物和药物才能快速地康复？

正确答案：口服抗凝剂利伐沙班，还有正确的膳食营养。

髋部骨折是老年人最致命的骨折，也是“最后一次骨折”。老人骨折后，处于卧床状态，肢体缺乏活动而导致血液循环不畅；同时因为骨折的原因，骨折断端有出血，循环系统内的血液在手术前就处于高凝状态。所以手术前医生会给患者皮下注射低分子肝素，预防血栓的形成。经过手术以后，骨折端和伤口还会继续少量失血，机体又处于高凝状态，术后住院期间仍需要每日注射低分子肝素。出院后，髋部骨折手术病人除了进行下肢功能锻炼以外，需要遵守医嘱每日服用抗凝剂利伐沙班35天，避免术后深静脉血栓的形成。

在饮食上，老年人的器官功能出现衰退，这会影响摄取、消化、吸收的能力。同时，老人因为髋部骨折和手术的原因而卧床，会导致食欲低下和肌肉萎缩，成为恶性循环。良好的营养状况有助于延缓老年人的肌肉衰减。2022年新版膳食指南考虑到了不同年龄老年人的营养需要和生理特点，细分为《一般老年人膳食指南》和《高龄老年人膳食指南》，对老年人的膳食提出了不同的核心推荐：1）摄入充足的蛋白质，主要通过食用鱼虾类、畜禽肉类、蛋类、乳及乳制品等动物性食品。2）多吃富含n-3多不饱和脂肪酸、维生素D的海鱼、蛋黄，去户外晒晒太阳活动一下，也能预防维生素D的缺乏。3）多吃深色蔬菜和水果等食物，其中富含的抗氧化营养素有益于延缓肌肉衰减。当然，也不能教条主义，可以根据老人平时不同的喜好和食量，还有血糖水平，在饮食上进行适当的调节。总的原则就是少量多餐，容易消化。同时，对卧床的老人，因为肠蠕动减少，要避免吃豆浆等容易胀气的食物。只有精心地给予老人良好的膳食营养，老人的骨折部位才能快速地愈合，从而尽早地恢复日常的生活。

一般老年人（65～79岁）膳食指南（2022）

• 食物品种丰富，动物性食物充足，常吃大豆制品

• 鼓励共同进餐，保持良好食欲，享受食物美味

• 积极户外运动，延缓肌肉衰减，保持适宜体重

• 定期健康体检，测评营养状况，预防营养缺乏

高龄老年人（80岁及以上）膳食指南（2022）

• 食物多样，鼓励多种方式进餐

• 选择质地细软，能量和营养素密度高的食物

• 多吃鱼禽肉蛋和奶豆，适量蔬菜配水果

• 关注体重丢失，定期营养筛查评估，预防营养不良

• 适时合理补充营养，提高生活质量

• 坚持健身与益智活动，促进身心健康

综上所述，除了良好的医疗水平和成功的手术，还需要患者配合医护人员进行规范的康复训练，同时给予患者合理的膳食营养、良好的护理，才能使老年患者髋部骨折术后尽快地康复，回归正常的家庭生活。

本文作者：倪斌斌 副主任医师 上海交通大学医学院附属新华医院骨科