从循证到指南，看SGLT2i如何打开全射血心衰治疗新格局！

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恩格列净在心衰领域的夯实证据为全射血分数心衰患者治疗带来了全新选择。

心衰作为各种心脏疾病的严重表现和终末阶段，不仅给患者带来了诸多困扰，也给社会带来了沉重负担。近年来钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）一系列临床研究的公布，尤其是恩格列净（欧唐静）在我国全射血分数心衰适应证的获批，为心衰尤其是射血分数保留的心衰（HFpEF）患者治疗带来了全新希望。

为进一步探究这类药物在心衰治疗中的作用，为临床提供诊疗新思路、新启发，我们有幸邀请到了北部战区总医院王祖禄教授和首都医科大学附属北京中医医院刘红旭教授，就近日恩格列净在我国获批全射血分数心衰适应证及其在心衰的临床应用等话题各自分享独特见解和宝贵的临床经验。

面对充满挑战的HFpEF治疗，

最新研究带来“心”曙光

“HFpEF的的病因和临床表现较为复杂，患者常常合并高血压、糖尿病以及房颤等疾病，这为其临床治疗带来了很大的挑战。”王祖禄教授首先说道，“另外从流行病学来看，全球心衰患者的整体患病率为0.3%-5.3%[1]。而随着心衰诊断水平的提高，在心衰人群中，HFpEF的患病率也明显增加，约为40%-50%[2]。”

HFpEF患病群体主要为老年人，尤其是存在高血压的患者。而随着我国人口老龄化进展，老年HFpEF患者也将继续增长，这一趋势可能将持续十余年甚至更长时间。另外还需要注意的是，在预后方面，与射血分数降低的心衰（HFrEF）相比，HFpEF患者非心血管死亡风险更高[3]。

针对心衰治疗，刘红旭教授指出在过去几十年间，临床对心衰的认识在不断进步，尤其是在HFrEF的药物治疗上，从传统“金三角”到如今的“新四联”，均为HFrEF患者带了诸多获益。反观HFpEF，既往二三十年间，虽然临床一直在寻找能显著改善HFpEF患者结局的治疗药物，却鲜有收获。长期以来，临床只能通过缓解症状及管理心血管基础疾病和合并症来治疗HFpEF，其治疗方面有着很大限制。

值得庆幸的是，EMPEROR-Preserved研究[4]结果的公布，为HFpEF患者的治疗带来了全新希望。

EMPEROR-Preserved研究是首个针对HFpEF获得阳性结果的临床试验，该研究旨在评估恩格列净用于治疗左室射血分数（LVEF）＞40%心衰患者的安全性和有效性。其结果显示，在中位随访26.2个月后，恩格列净组相对安慰剂组，降低主要终点事件（心血管死亡或首次心衰住院）风险达21%，降低首次和复发心衰住院风险达27%，且能延缓估计肾小球滤过率（eGFR）降低1.36ml/min/1.73 m2/年，为患者带来了心肾双护的多重获益。

另外王祖禄教授还特别强调，在安全性方面，无论是心血管相关不良事件（如低血压、症状性低血压）还是非心血管相关不良事件（如低血糖、复杂性尿路感染、复杂性生殖道感染等），恩格列净的发生率均和安慰剂类似。另外从EMPEROR-Pooled研究还可以看出，恩格列净可以在降低高钾血症发生风险的同时不增加低血钾风险，可谓是疗效与安全性兼顾。

EMPEROR-Preserved研究的达成，也将LVEF大于40%的患者的心衰治疗带入了全新时代，使得恩格列净成为第一个能显著降低射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和HFpEF患者心血管死亡或心衰再住院风险的疗法，具有里程碑式意义。

EMPEROR-Preserved研究与2020年发表的EMPEROR-Reduced研究一起，证实了恩格列净改善全射血分数心衰患者预后的作用。基于此，恩格列净于今年8月，在我国获批了全射血分数心衰适应证，为我国不同射血分数，尤其是HFpEF患者带来了“心曙光、心希望”。

新证据催生新方案，

恩格列净全射血心衰治疗未来可期

随着EMPEROR-Preserved研究的公布，《2022美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）心衰指南》[5]针对HFmrEF和HFpEF治疗，予以了SGLT2i 2A类推荐，使临床在HFpEF治疗上有了可改善预后的药物。

谈到SGLT2i在HFpEF治疗中的启用时机，刘红旭教授认为虽然目前指南没有给出明确指导，但依据临床对心衰的理解及HFpEF发病机制，他认为如果患者不存在禁忌症，则越早使用越好。比如在高血压合并心衰或糖尿病合并心衰的部分患者中，在心衰早期时，便可以开始使用SGLT2i。

对此，王祖禄教授也赞同道：“最新的2022年《心衰SGLT2i临床应用专家共识》也有提到对于收缩压＞100mmHg的HFpEF患者来说，应该尽早启动SGLT2i治疗，以降低心血管死亡和心衰住院风险。但未来临床仍旧需要通过更多的实践摸索出SGLT2i在HFpEF中更明确的启用时机。”

随后在谈及不同LVEF和不同病程心衰患者的治疗时，两位专家指出在全射血分数、全病程心衰的治疗中，SGLT2i均得到了《2022 ACC/AHA/HFSA心衰指南》推荐。

目前临床将心衰主要分为ABCD四期，在A期的预防治疗中，SGLT2i就被推荐用于患者（糖尿病合并心血管疾病或心血管疾病高风险）治疗，以延缓患者病情进展，降低心衰发生风险。

B期也叫做心衰前期，此时患者虽然没有心衰症状，但可能存在部分心脏结构或功能改变，这类患者主张尽早使用SGLT2i治疗，以预防心衰进一步发展至C期或D期。而在C期和D期心衰中，无论患者LVEF值如何，指南均推荐使用SGLT2i治疗。

图1 全射血分数，全病程心衰，SGLT2i均获得指南推荐

CVD：心血管疾病

由此可以看出，从2型糖尿病的心衰预防到全射血分数心衰的治疗，SGLT2i类药物改善心衰临床结局证据涵盖了几乎所有心衰患者，同时也得到了指南的认可和推荐，堪称“广谱抗心衰药物”。

另外王祖禄教授还尤其提到，SGLT2i在临床的使用有着固定的剂量，且无明显不良反应，使用起来方便又安全，对于临床医生来说，是可以放心用于心衰治疗的药物。

总结：

面对我国庞大的心衰人群，SGLT2i作为从糖尿病领域跨越到全射血分数心衰的“斜杠药物”，无论是从循证证据还是临床实践来看，其在心衰治疗中表现出了优秀疗效的同时，也展现出了良好的安全性、耐受性和便捷性，为我国心衰患者带来了全新希望。

两位专家最后也期待道，希望随着恩格列净在我国临床应用经验的积累，未来能有更多针对中国患者的证据出现，以为中国心衰患者带来更多获益！

专家简介

王祖禄 教授

北部战区总医院全军心血管病研究所副所长，博士生导师。兼任中国医师协会心血管内科医师分会副会长；中国医师协会心律学分会副主任委员；中华医学会心血管病学分会委员兼副秘书长；中国生物医学工程学会心律分会副主任委员；辽宁省心电生理和起搏分会前任主任委员；《中华心律失常学杂志》副主编等；专长心律失常诊治，尤其导管消融治疗心律失常。

专家简介

刘红旭 教授

首都医科大学附属北京中医医院首席专家；心血管科主任，心血管病研究室主任；主任医师，教授，博士研究生导师，博士后合作导师；首都医科大学心脏病学系委员；国家级老中医药专家学术经验继承工作指导老师；首都名中医。

世界中联介入心脏病专业委员会会长，心脏康复专业委员会副会长；中华中医药学会心血管病分会副主任委员，介入心脏病分会副主任委员；中国中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员；中华医学会电生理与起搏专业委员会委员中国医师协会中西医结合心血管专业委员会副主任委员；北京中医药学会理事，心血管专业委员会主任委员；北京中西医结合学会常务理事，脑心同治专业委员会主任委员；糖尿病专业委员会常务委员；北京医学会心血管病专业委员会常务委员，电生理与起搏专业委员会委员；北京医师协会心血管病内科专科医师分会理事；北京市中医心血管病防治办公室执行主任；北京市心血管疾病介入质控中心专家组成员；国家自然基中医药项目评审专家；中华医学会、中华中医药学会科技奖励评审专家；美国心血管造影和介入学会理事（SCAI/Fellow）。

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参考资料：

[1]Groenewegen A,et al.Eur J Heart Fail.2020 Aug;22(8):1342-1356.

[2]Dunlay SM et al.Nat Rev Cardiol.2017;14:591

[3]Vaduganathan M et al.J Am Coll Cardiol.2017;69:556.

[4]Anker SD,et al.N Engl J Med.2021.

[5]Writing Committee Members.J Card Fail.2022 May;28(5):e1-e167.

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