补肾健脾法治疗蛋白尿

CGN属于中医的“水肿”“虚劳”“肾风”等范畴，主要临床症状蛋白尿属于中医所说的精微物质，多由于脏腑亏虚，统摄无权，精微物质失之运输和封藏而丢失，随下窍排出形成，中医称之为尿浊。在临床上蛋白尿往往很顽固，久治不易消失且容易复发。如《素问·通评虚实论》云：“精气夺则虚。”持续性蛋白尿，一方面说明患者肾脏损害，脏腑亏虚，统摄无权；另一方面，长期蛋白尿导致患者免疫力低下，容易遭受外邪的侵袭，加重机体病情发展。所以有效控制蛋白尿对治疗CGN至关重要。

脾肾与蛋白尿关系

《素问·上古天真论》云：“肾藏真阴而寓元阳。”“受五脏六腑之精而藏之。”肾为先天之本，靠后天水谷精微的充养则肾精充足，保证肾脏发挥正常的生理作用。肾主蛰，主藏精，主纳气，主司水液代谢强调了肾脏的潜藏、封藏、闭藏的生理特性，若肾精不足，肾气无力统摄体内津液，使其无故流失，当固摄作用失常，该升不升，该降不降，其精微物质随尿液排出则形成蛋白尿。

脾为后天之本，气血生化之源，脾健才能将水谷精微化生为精气血液运输到五脏六腑发挥濡养作用。脾性喜燥而恶湿，脾气虚弱，运化体内水液无力则易生湿，湿邪困脾，健运失职，统摄无权，清阳不升，浊阴不降，精微物质不能正常向外向上宣散于周身，下注膀胱，则出现蛋白尿，即“中气不足，溲便为之变”。临床常见面浮肢肿，神疲乏力，尿中大量泡沫，蛋白尿反复不消，面色晦暗，大便溏薄，舌苔白腻，脉弱等证。《医门棒喝》云：“脾胃能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵耳。”《医碥》云：“下焦为中土之根，肾命为水火之本。”阐明脾主运化水湿又须肾阳的温煦蒸化，肾主水液代谢也需要脾气的制约，可见脾肾相辅相成，共同发挥升清降浊的作用。

治法治则

宣发肺气法临床很多患者常因外感风邪而导致肾炎复发，急性肾炎初期、慢性肾炎急性发作多属风热者，症见起病急骤，突发浮肿，始见头面，后遍及全身，小便短少，口干咽痛，或伴有恶寒发热，舌红苔薄黄，脉浮数等，童安荣常用麻黄连翘赤小豆汤随症加减，以疏风清热，宣肺利水。肺为华盖，为水之上源，主宣发肃降，通调水道。当肺气郁闭，宣发肃降失职，水液代谢紊乱，可出现小便不利、面浮肢肿等症，故治疗应先宣发肺气，肺气得宣，上焦开发，水道通调，小便得利，水肿自消，又能使水谷精微得以正常运行，蛋白尿好转，此为提壶揭盖法在CGN治疗中的有效应用。

补肾健脾法慢性肾炎，顾名思义其病位主要在肾，主要表现为肾气虚，肾阴虚，肾阳虚和气阴两虚。古代很多医家尊崇温补肾阳之法，而童安荣认为，现在临床治疗慢性肾炎蛋白尿多是中西医结合，患者长期服用糖皮质激素，多表现为阴虚症状，且长期蛋白尿致体内蛋白流失，精微物质丧失，久病又耗气伤阴，因此阴虚才是本质，阴损及阳则临床可见畏寒，浮肿诸证。如果治疗时只是一味地温补，必重伤阴，加重病情恶化，应该重视阴阳并补，阴阳平衡。正如明代张景岳认为：“阴阳原同一气，水为火之主，水即火之源，水火原不相离也。”《景岳全书》因此主张补肾应阴阳水火互配，即补阳配以滋阴，勿使补阳过于温燥；补阴配以扶阳，勿使阴精过于寒凉。并提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭。”黄鼎坚常用金匮肾气丸，六味地黄丸，左归丸，右归丸加减。常用药为熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶等。阴虚重者加入龟板胶、川牛膝为左归丸，重在滋阴补肾，添精益髓。阳虚重者加肉桂、附子、杜仲、当归为右归丸，重在温补肾阳，添精止遗，气虚不固者，加芡实，桑螵蛸，覆盆子等。

补肾健脾临床主要有三方面的原因：

①脾气虚，清阳不升，运化无权是造成蛋白尿的主要原因之一。

②过多服用补益的药物，壅碍脾胃，易生他疾。

③“诸湿肿满，皆属于脾”，湿邪是慢性肾炎的主要病理因素。常有“湿邪不除，蛋白难消”的说法，临床常见患者有蛋白尿的同时，伴有肌酐、尿素氮轻微升高，就是因为湿毒内生，浊阴不能出下窍所致，且湿性重着黏腻，缠绵难愈，致蛋白反复难消。因此补肾的同时，健脾化湿，清热解毒也是关键。

黄鼎坚在治疗中以补肾健脾、清热利湿为治则，常用补中益气丸，参苓白术散辨证加减，常用药物：藿香、佩兰、党参、白术、茯苓、甘草、车前子、苍术、黄柏等。

活血化瘀法《黄帝内经》治疗水肿的常用方法，以“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”为治疗大法。“去菀陈莝”就是指疏肝解郁，祛瘀生新之意。瘀血内阻是CGN贯穿病程始终的病机。其瘀血形成的主要有两个方面的因素：

①因实致瘀，肺、脾、肾三脏功能失调，水停气滞，血脉不畅致瘀。

②因虚致瘀，因CGN病程冗长，久病必虚，而出现气、血、阴、阳之不足。肝藏血，主疏泄，肝虚则气机失畅，气滞血亦滞，则治疗血瘀时勿忘疏肝，黄鼎坚常运血府逐瘀汤加减以祛瘀生新，常用丹参配伍鬼箭羽活血通络，泽兰化瘀利水。

现代实验证明鬼箭羽可抑制肾小球炎症与免疫反应；丹参味甘微苦，可活血祛瘀，凉血消痈，除烦安神，《妇人明理论》中称“一味丹参，功同四物”。活血化瘀中药抑制促纤维化细胞因子分泌及抑制纤维细胞增殖、活化，抑制细胞外基质聚积和促进其降解，从而阻止肾内微型癥积形成及肾脏纤维化，同时，活血化瘀中药也有抗炎和调整免疫作用。

正虚外感是肾风病成之因，湿浊毒邪则是肾风病成之机。《本草正义》谓土茯苓“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”。

国医大师任继学常重用土茯苓解毒除湿，治疗肾风蛋白尿。

任继学认为土茯苓为治湿毒要药，归经脾肾，能通经透络，解毒除湿，它既能渗利湿浊之邪，又能正化湿浊而使之归清，湿渗浊清毒解，精微固藏，尿蛋白自可消除。

土茯苓“败毒祛邪，不伤元气”（《本草秘录》），《救荒本草》云其可以代粮，故长期大剂量服用无明显毒副反应。任继学治肾风常重用土茯苓至200g为君药。

《本草备要》谓土茯苓“有赤白二种，白者良。”慎不可用代用品，否则损胃。

典型医案

医案一：

王某，女，39岁，2014年11月26日初诊。诉腰痛乏力反复发作一年余，加重2周。曾经市级医院初步诊断为“慢性肾小球肾炎”，给予口服“肾炎康复片”等对症治疗，病情尚平稳。2周前患者劳累后腰酸乏力加重，尿中有丰富泡沫，查尿常规：尿蛋白（PRO）（++），尿隐血（BLD）(－)，24h尿蛋白定量1634mg。现症见：腰酸乏力明显，休息后可缓解，面浮肢肿，头晕眼花，纳食欠佳，夜寐差，小便泡沫丰富，昼夜尿量约1500ml左右，大便略干，舌质淡暗，苔薄白，脉弱。

诊断：（脾肾两虚，湿瘀互阻型）慢肾风（西医称为慢性肾小球肾炎）。

治疗予肾炎康复片、阿魏酸哌嗪片及中药联合治疗。中药以经验方加减：白术15g，黄芪30g，茯苓20g，神曲10g，山药20g，酸枣仁20g，远志12g，砂仁10g，丹参30g，生地20g，柴胡12g，枳壳15g，党参15g，石韦20g，山茱萸15g，车前子30g，怀牛膝15g，桑寄生15g，木瓜15g，乌梢蛇15g。10服，每日1服，水煎，早晚分服。嘱饮食清淡，优质低蛋白低盐饮食为宜，禁食海鲜、羊肉、辛辣刺激制品。

用药10天后，患者腰酸缓解，颜面四肢肿势减轻，大便畅，夜寐安，其余症状均有改善。此后又随症加减坚持用药2月后，诸症明显减轻，查尿常规示：PRO(+)，病情稳定。嘱患者继续坚持用药，慎起居，忌劳累，节劳欲，避风寒，控制盐摄入量，疾病有望康复。

医案二：

陈某，女，38岁。于2003年2月16日初诊。诉腰酸痛４个月。４个月前，因“重感冒”后出现腰酸痛，在当地医院诊为“急性肾小球肾炎”，经中西医治疗，未见明显好转。

诊见：劳累后腰酸痛，下肢酸软无力，口中黏腻，晨起恶心，咽红，舌红、苔白腻，脉沉缓无力。查尿常规：潜血（＋＋），蛋白（＋）；肾功能及肾脏超声检查正常。

诊断：（湿浊化热型）急性肾风（西医称为急性肾小球肾炎）。

治则：渗湿化浊，清热解毒，佐以益肾。

药用土茯苓100g，山萸肉、绵黄芪各20g，姜竹茹、白豆蔻、杜仲炭、马勃、杞子各15g，鲜茅根60g，桔梗10g。服1个月后尿蛋白消失，再随症加减，治疗4个月后尿潜血消失，病愈。