降低职工医保住院起付标准，广州医保待遇或将有这些变化

近日，《广州市职工医疗保险和生育保险待遇标准的通知（征求意见稿）》（下称《通知》）面向社会公开征求意见。《通知》降低了职工医保住院起付标准，提高普通门诊统筹支付比例和支付限额，明确职工基本医疗保险最高支付限额计算范围，将统筹基金支付的普通门诊相关费用不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额累计范围。

降低职工医保住院起付标准

该《通知》降低了职工医保住院起付标准。拟将参保人员起付标准统一调整为在一、二、三级定点医疗机构住院分别为250元、500元、1,000元。与现行政策比较，在一、二、三级定点医疗机构住院时，在职职工分别降低150元、300元、600元，退休人员分别降低30元、60元、120元。具体如下：

因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，起付标准为0元；

其他在一、二、三级定点医疗机构（下称医疗机构）住院的起付标准分别为250元、500元、1,000元；但若是在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新设定一个起付标准，其他连续住院情形治疗时间每超过90天需重新设定一个起付标准。

该《通知》同时提高普通门诊统筹支付比例和支付限额。退休人员在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例由80%提高到85%，提高5个百分点。选定的其他医疗机构以及选定的专科医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%（原未经转诊的支付比例为45%、转诊后支付比例为55%）。具体如下：

参保人员住院发生的基本医疗费用，起付标准以上部分由统筹基金和个人按比例共同分担：

在职职工在一、二、三级医疗机构住院，统筹基金支付比例分别为90%、85%、80%；

退休人员在一、二、三级医疗机构住院，统筹基金支付比例分别为93%、89.5%、86%。

《通知》还将普通门诊最高支付限额由每月300元，调整为在职职工、退休人员分别为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6%、8%。据测算，2023年在职职工年度限额约为8,600元，比现行年累加额度（300×12=3,600）提高5,000元，退休人员年度限额约为11,500元，比现行累加额度（300×12=3,600）高7,900元。

一类门诊特定病种支付比例也有微调。参照普通门诊统筹支付比例调整情况，将其他医疗机构一类门特支付比例由65%提高至70%，避免门诊特定病种待遇低于普通门诊待遇。

《通知》明确职工基本医疗保险最高支付限额计算范围，将统筹基金支付的普通门诊相关费用不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额累计范围。明确广州年度最高支付限额按照上上年度本市城镇单位在岗职工年平均工资的相关倍数来核定。

大额医疗费用补助待遇如何？

《通知》也明确了职工大额医疗费用补助待遇。具体如下：

（一）一个医保年度内，参保人员住院或者二类门特治疗发生的基本医疗费用，属于统筹基金最高支付限额及以下的个人自付的基本医疗费用，累计超过2,000元的部分由职工大额医疗费用补助金（以下简称补助金）按70%的比例支付。

（二）一个医保年度内，参保人员住院或者进行门特治疗发生的基本医疗费用，超过统筹基金年度累计支付限额后由补助金支付，最高支付限额为上上年度本市城镇单位在岗职工年平均工资的3倍，具体标准如下：

1. 住院、二类门特的基本医疗费用，由补助金按95%的比例支付；

2. 一类门特的基本医疗费用，由补助金按照指定基层医疗机构85%、其他医疗机构70%的比例支付。

3. 其他符合国家、省、市规定的费用，由补助金按照相关规定支付。

《通知》按省要求调整未按规定异地就医待遇政策。根据省待遇清单“不符合转诊规定直接到市外就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例降低10个百分点以上”有关要求，将广州职工医保参保人员未按规定异地就医原不予支付的政策调整为支付比例降低10个百分点。具体如下：

参保人员按规定在异地医疗机构发生的基本医疗费用，由统筹基金和补助金按照本市同级医疗机构支付比例执行。其中，在异地一级和未定级医疗机构就医时，一类门特和普通门诊按本市指定基层医疗机构支付比例执行；在其他医疗机构就医时，一类门特和普通门诊按本市其他医疗机构支付比例执行。

除急救和抢救需要外，未按规定办理异地就医备案手续进行住院、门特治疗发生的基本医疗费用，统筹基金和补助金的支付比例降低10个百分点。

在生育保险有关待遇方面，《通知》明确符合国家、省生育保险规定的生育医疗费用，由本市职工基本医疗保险统筹基金支付。生育保险待遇享受人员申请报销未按规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用时，参照职工基本医疗保险未按规定异地就医时的待遇政策，只将支付比例降低10个百分点。现行结算限额标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的60%。具体如下：

（一）职工生育保险待遇包括生育医疗费用待遇和生育津贴待遇。符合国家、省生育保险规定的生育医疗费用和生育津贴，由统筹基金支付。

生育保险待遇享受起止时间与职工基本医疗保险待遇享受时间一致。

（二）符合享受生育保险待遇的人员（以下简称生育保险待遇享受人员）按规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用，先由个人支付，并在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向医疗保障经办机构申请零星报销，统筹基金按照国家、省生育保险规定予以支付。

生育保险待遇享受人员未按规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用，向医疗保障经办机构申请零星报销时，支付比例降低10个百分点。

【南方日报记者】吴雨伦

【作者】 吴雨伦

【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端