一文掌握 | 手部切开引流术

手部解剖生理概要

手部感染是外科常见疾患，手部解剖结构特点，决定了感染的特殊性，而手术引流的方法及术后手功能恢复，又与手解剖有密切的联系，其解剖特点是：

• 1．手部的皮肤在掌侧和背侧有很大不同。掌侧皮肤较厚而坚韧，皮下与深层有纤维组织垂直相连，从而使掌侧皮肤活动性很少。手背皮肤则薄而松、软、滑动。手部感染大多发生在掌侧，但其临床表现，却往往是背侧症状重于掌侧，这是由于掌侧被坚韧皮肢所覆盖，红肿表现远不如在薄而松软的背侧皮肤处明显。因而极易造成感染定位上的错觉。另外，手指如掌部淋巴毛细血管网，除极少数引流前臂，大部分经指璞间隙引流到手背部，这也是背侧红肿比掌侧明显的原因。

• 2．手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜、腱鞘或掌筋膜。这些纤维组织索，使感染很难向四周扩散，但可向深部组织蔓延。如手指末节掌面的皮肤感染，虽然肿胀不明显，但可形成压力很高的脓腔，除脓液直接浸及深部指骨引[起骨髓炎外，还可压迫末节指骨的滋养血管引起指骨缺血坏死。另外，掌侧皮肤脓肿穿入皮内层后，一般很难从表面溃破，而形成哑铃状脓肿。

• 3．手部结构精细，解剖复杂，组织相互交错，以手掌部为例，掌、背侧一共穿过17条肌腱，19块手内在肌，加上纵横分布的神经，血管、以及腱鞘、滑囊、间隙等结构，因此，一且发生感染，受罹组织之多是可以想象到的。这些组织的炎性反应，就将导致肌腱粘连，关节僵硬和感觉障碍。因此，对于手部感染和解剖应有充分认识，以免在施行脓肿切开手术时，损伤重要组织结构。

• 4．手部感染的扩散，除了经血管、淋巴管皮下、筋膜下等一般途径外，还可以沿手部的一些特殊解剖构造扩散，如鱼际间隙、掌中间隙的感染，常可沿蚓状肌管向背侧扩散，形成指蹼间感染。拇指化脓性腱鞘炎，可导致挠侧滑囊感染。而小指化脓性腱鞘炎，又可使感染向尺侧滑囊中扩散。在大多数情况下，这二个滑囊间常有小孔相通，因而又可形成拇指化脓性腱鞘炎的“V”形感染；又称“V”形蜂窝组织炎。食、中、无名指的化脓性腱鞘炎，可向近端破溃进入鱼际间隙和掌中间隙。手掌部的间隙和滑囊的感染。又可经腕管向近端扩散到前臂掌侧间隙，造成前臂深层的感染。所以，了解手部感染扩散的可能途径，对于严重的手部感染的诊断和治疗具有很大意义。

• 5．手指的浅、深层肌腱都包裹在腱鞘内，腱鞘外层为纤维鞘，内层为滑膜鞘，膜鞘内有少量滑液、起滑润作用。腱鞘感染因不易扩张，可因血流受阻而造成肌腱坏死。

适应症

某些手部感染如指头炎，虽感染处在浸润期，但由于局部肿胀较重，张力很大，也应施行切开，以达到缓解张力、减轻症状和防止感染扩散的目的。一般认为应在脓肿形成后才施行切开引流术，如何判断脓肿已经形成，对手部感染有其特殊性，不宜应用外科常用的测定脓肿波动感的方法。有以下几点可作参考：

• 从时间上作判断，按般规律，感染出现症状三四天才进入脓肿期；

• 从症状上作判断，症状逐步加重，形成持续性剧痛，以致影响夜间睡眠者；

• 感染部位跳痛，以致不敢下垂患手，必须抬高患肢以减轻疼痛者；

• 点压法测得有明显局限性剧痛点者。

术前准备

脓肿定位：脓肿定位不准确，就无法进行准确的切开,也会妨碍引流的通畅，如果做切口后再寻找脓肿，势必给组织造成不必要的损伤，如果脓肿距切口较远，将影响脓液的引流。因此，脓肿准确的定位对手部脓肿切开引流就显得重要了。临床上常用点压法，即用大头针尾或火柴头在感染区作点压，剧痛区即为脓肿的部位。此外，局部颜色的变化，也可作为参考，红肿明显的地方，常常是炎症浸润的区域；脓肿部位皮肤颜色发白，这点在浅表脓肿更是如此。

操作要点

1．术者必须熟悉手部解剖，否则就会造成感染扩散或造成神经、血管以至肌腱损伤等。

2．适宜的麻醉选择，良好的麻醉技术，不但可使病人在手术过程中没有痛苦，从而可以很好的配合手术，术者也可以仔细地进行切开、探查、清除脓液和坏死组织及填放纱条等操作。而且还可以使病人耐受较长时间采用止血带的缺血性疼痛，保证有一个无血手术野，以便能够顺利地进行手术。一般来说，手指端的感染切开引流，宜用手指根部神经阻滞麻醉；手掌部感染严重而广泛的患者，应用臂丛麻醉较为理想。

3．一个无血手术野，对于术者精细解剖，辩认组织，探查脓腔，清除坏死组织等有很大的好处，非常必要。所以无论感染轻重，脓腔大小，手术时均应使用止血带。指端感染手术时可在指根部上止血管；较广泛的感染，应在上臂用开血带。使用止血带前，切忌用手挤压或弹性胶带自感染处往肢体近端驱血，以防感染扩散。

4．切口要尽量与皮肤纹方向一致，以避免晚期瘢痕挛缩，尽量避开神经、血管、肌腱等组织，以免误伤。切口要足够大，以便引流通畅。

5．切开引流手术，不应仅以放出脓液为结束，而应仔细探查脓腔，了解其大小、形状、有无间隔或是否哑铃状多发脓肿，以便根据情况做到彻底引流。

6．切开引流手术中要尽量切除坏死组织。因为脓腔内及脓肿壁上有一些坏死组织，脓液引流后坏死组织开始脱落，逐渐生长肉芽组织。而这一过程须一定的时间。如果在切开排脓的同时，进行适当的搔刮，即人为地帮助完成坏死组织脱落这个过程，术后肉芽组织可以很快长出。能使疼痛明显地缩短。清除坏死组织应用较钝刮匙轻轻搔刮，或以干纱布在脓腔内抓擦，以使坏死组织脱落。如果搔刮假得彻底，往往在初次换药时即可见到整个脓腔已被新鲜肉芽所覆盖。搔刮时应注避免穿破脓腔壁进入正常组织，以防感染扩散。脓肿四周有明显浸润性炎症者，不宜搔刮。

7．切开引流的伤口，常常在以后换药过程中感到狭窄，在换药过程中不但给病人增加痛苦，而且影响更换敷料，妨碍引流，尤其在指腹部位，由于张力较大，致使脂肪球从切口膨出，更会堵塞引流口，妨碍引流。因此在手术时，将切口边缘的皮肤可作少量梭形切除，使伤口形成棱形，给以后处理及脓肿愈合创造有利条件。

8．引流敷料的填充在术后处理上也很重要，脓腔内填充敷料时，原则是内松外紧，以利于肉芽组织生长和保持创口开敞。如果是对口引流，切忌用引流条贯穿置于二个切口之间，这样会妨碍伤口愈合,增加病人痛苦。

术后处理及注意事项

切开引流术后，第一次换药可在术后三、四天进行，每次换药时应将伤口外的脓血痂、脱落的皮肤、伤口内的脓苔等清理干净，残留的坏死组织应逐步清除，局部应用抗菌药物一般不是必需的。术后早期换药时，脓腔内每次必须填充引流敷料，但其填入不能在换药的全过程使用。一旦伤口肉芽组织生长良好，分泌物减少，即可逐步减少引流敷料，使肉芽组织迅速生长，促使伤口及缘与创面基底接触，利于伤口愈合。

来源：《实用外科引流》、百度文库

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