山东
基本案情
2020年9月，郑欣欣作为投保人为儿子秦强强在某人保公司济南分公司投保“学生、幼儿安康保险”险种，保险责任期间内，秦强强因视力下降，于2020年11月前往医院治疗，诊断为生殖细胞瘤（鞍区）表皮样囊肿不除外（鞍区）。
不到一年的时间内，秦强强为治疗疾病，先后花费34万余元。某人保公司济南分公司以先天性疾病不属于学生、幼儿意外伤害险的理赔范围拒绝给付。秦强强、郑欣欣将某人保公司济南分公司告上法庭。
法院审理
济南市历下区人民法院经审理查明，现年15岁的秦强强系郑欣欣之子。2020年8月，郑欣欣作为秦强强的监护人，为被保险人秦强强向某人保公司济南分公司投保学生、幼儿意外伤害保险，其中疾病住院费用补偿保险金额为60000元，保险期间自2020年9月1日至2021年8月31日。
某人保公司济南分公司《致学生家长的一封信》中责任免除摘要第4条及第（8）项载明，被保险人因先天性疾病和先天性畸形导致医疗费用支出的，保险人不承担疾病住院给付保险金责任。该信对于免赔的先天性疾病没有明确列举相应病种及参照的医学标准。
2020年11月，秦强强因双眼视力下降8月余，加重伴嗜睡1月余，到首都医科大学附属北京天坛医院治疗，被诊断为生殖细胞瘤（鞍区）表皮样囊肿不除外（鞍区）。2020年11月至2021年9月，秦强强分别在北京、济南多家医院住院治疗，共支付医疗费用34万余元，其中个人支付16万余元。
秦强强的住院病案中未载明病理诊断的原因，某人保公司济南分公司未提交证据证实秦强强所患疾病为先天性疾病。
判决结果
法院经审理认为，秦强强母亲郑欣欣作为监护人为秦强强向某人保公司济南分公司投保学生、幼儿意外伤害保险，某人保公司济南分公司出具保险单予以承保，双方当事人意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。
在保险期间内，秦强强被医疗机构诊断为生殖细胞瘤（鞍区）表皮样囊肿不除外（鞍区）住院治疗，就其自行花费的部分医疗费用要求某人保公司济南分公司赔付，符合保险责任范围，某人保公司济南分公司依约应予赔付疾病住院费用补偿保险金60000元。某人保公司济南分公司《致学生家长的一封信》中，未明确列举生殖细胞瘤（鞍区）表皮样囊肿不除外（鞍区）属于免赔先天性疾病，某人保公司济南分公司亦未提交其他证据证实秦强强所患疾病系先天性疾病，故某人保公司济南分公司主张不应理赔无证据证实，法院不予支持。
依照我国保险法、民事诉讼法之相关规定，济南历下法院判决被告某人保公司济南分公司向原告秦强强给付住院医疗保险金60000元。
本案一审判决后，被告提出上诉。日前，济南市中级人民法院经审理依法作出终审判决，驳回上诉，维持原判。（文中当事人为化名）
转自：济南历下区法院
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