AIDS 2022 之声: 初治HIV/HBV合并感染者的治疗方案优化

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及早启动抗病毒治疗，同时抑制两种感染

因传播途径相似，HIV感染者同时感染乙肝病毒（HBV）的风险较高。荟萃分析数据显示，我国HIV/HBV合并感染流行率为10.2%-16.7%[1]，高于世界平均水平（10%）[2]。

合并感染时，两种病毒的病理机制相互影响：

• 一方面，因为HIV感染导致细胞免疫受损，HIV/HBV合并感染比HBV单纯感染者的HBV复制增强、肝纤维化进展更快、肝细胞癌风险升高[3]、肝病死亡风险升高[4]；

• 另一方面，HBV的存在使HIV感染者对ART治疗应答率较低，CD4细胞恢复较慢。

因此，HIV/HBV合并感染者需及早启动抗病毒治疗，同时抑制两种感染，以改善预后。

在治疗方案选择上，美国卫生与人类服务部（DHHS） [5] 、欧洲临床艾滋病协会（EACS） [6] 和中华医学会（CMA） [7] 等国内外一线指南均推荐包含替诺福韦的药物，包括富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）+恩曲他滨（FTC）或拉米夫定（3TC）的方案，因其含有2种对HIV和HBV均有活性的药物，抗病毒效果强，耐药风险低。

那么，对于初治HIV/HBV合并感染者，究竟哪种方案是更优选？本届国际艾滋病大会（AIDS 2022）上，一项有中国HIV/HBV合并感染者参与的国际多中心研究[8]为我们提供了答案。

本期，我们特邀参与了本研究的中国主要研究者，中国医学科学院北京协和医院的李太生教授来对研究结果进行解读。

这项研究有包括中国在内的11个国家或者地区参与，我们协和医院、地坛医院、上海公卫等都有参加。共纳入243例初治HIV/HBV感染者，88%为亚洲人，其中56例来自中国大陆地区。感染者以1:1的比例随机给予比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（B/F/TAF）或多替拉韦（DTG）+FTC/TDF治疗48周。

基线时，B/F/TAF组和DTG+FTC/TDF组分别有31%、28%的感染者HIV RNA＞10万拷贝/mL；38%、43%的感染者CD4细胞计数＜200个/μL；50%、39%的感染者丙氨酸氨基转移酶（ALT）高于正常上限；76%、80%的感染者HBeAg（+）；中位HBV DNA分别为8.0 log10 IU/mL，8.1 log10 IU/mL。

第48周时，B/F/TAF组的HIV病毒学抑制（HIV RNA＜50拷贝/mL）率非劣于DTG+F/TDF组（95.0% vs. 91.0%，差异4.1%，95%CI: -2.5%-10.8%，p=0.21），平均CD4细胞计数分别增加200和175个/μL。

值得注意的是，第48周时，B/F/TAF组达到HBV DNA＜29 IU/mL的感染者比例显著高于DTG+F/TDF组（63.0% vs. 43.4%，差异16.6%，95%CI: 5.9%-27.3%，p=0.0023）。

图 第48周时B/F/TAF组和DTG+F/TDF组HIV和HBV病毒学抑制情况

此外，相较于DTG+F/TDF组，B/F/TAF组发生HBsAg消失（12.6% vs. 5.8%，p=0.059）、HBeAg消失（25.6% vs. 14.4%，p=0.055）、ALT正常化（73% vs. 55%，p=0.066）的感染者比例数值上更高。

图 B/F/TAF组和DTG+F/TDF组HBsAg和HBeAg随时间的变化（*p<0.05, **p<0.01）

图 B/F/TAF组和DTG+F/TDF组基线时ALT高于正常上限者ALT正常化比例（*p<0.05）

治疗期内，在符合耐药分析标准的7例感染者中，未观察到对B/F/TAF任一组分发生耐药。DTG+F/TDF组有一例在第24周出现核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）耐药突变K70E，36周时出现M184V/I突变，在第36周时重新达到病毒学抑制，随后失访。

治疗期间B/F/TAF和DTG+F/TDF总体耐受性较好，两组药物相关不良事件发生率相似。

表 两组药物相关不良事件发生情况

总体而言，在初治HIV/HBV合并感染者中，B/F/TAF和DTG+F/TDF对HIV的病毒学抑制率相似，但B/F/TAF对HBV DNA的抑制效果优于DTG+F/TDF。此外，尽管未达统计学意义显著性，但我们观察到B/F/TAF治疗与较高数值比例的HBsAg消失、HBeAg消失，及ALT正常化相关。除此之外，B/F/TAF和DTG+F/TDF治疗的总体耐受性较好，两组药物相关不良事件发生率相似。

目前临床上HIV/HBV感染者治疗方案较多，医生主要是在指南推荐基础上根据自身经验进行选择。这些方案的疗效有差异吗？这项在AIDS 2022大会上发表的研究专门对此进行了探讨。而且，这项研究中88%为亚洲人，包括56例中国大陆感染者，其研究结果对我国的临床实践很有参考价值。我们也期待这项研究的结果能促进我国HIV/HBV感染者治疗的进一步优化，为广大感染者带来福音。

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参考文献：

[1]Yu S, Yu C, Li J, et al. Hepatitis B and hepatitis C prevalence among people living with HIV/AIDS in China: a systematic review and Meta-analysis[J]. Virology journal, 2020, 17(1): 1-10.

[2]Cheng Z, Lin P, Cheng N. HBV/HIV Coinfection: Impact on the Development and Clinical Treatment of Liver Diseases. Front Med (Lausanne). 2021, 8:713981.

[3]Thio C L, Seaberg E C, Skolasky Jr R, et al. HIV-1, hepatitis B virus, and risk of liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS)[J]. The Lancet, 2002, 360(9349): 1921-1926.

[4]Qadir M I. Hepatitis in AIDS patients[J]. Reviews in Medical Virology, 2018, 28(1): e1956.

[5]DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents Living with HIV. 2022. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Accessed: July 2022.

[6]EACS. Guidelines Version 11.0, October 2021. Available at: http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html. Accessed: July 2022.

[7]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组, 中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2021年版) [J]. 中华内科杂志. 2021;60(12):1106-28.

[8]Avihingsanon, et al. AIDS 2022. Oral abstract OALBX0105.

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