病例分享 | β受体阻滞剂作为首选降压药，是否仍然可行？

由于不健康饮食、身体活动不足、吸烟等生活方式危险因素的广泛流行，我国患有高血压的绝对人数还在不断攀升[1]，并呈现出年轻化趋势[2]。据推算心血管病现患人数3.3亿，其中高血压2.45亿[1]。高血压是心脑血管疾病死亡的最重要的危险因素，给患者、家庭和社会带来严重的负担[3]。应采取生活方式干预和药物治疗的综合干预策略使血压达标，降低心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险，并根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病的情况进行个体化治疗[3]。

病例提供者

蔡世康 医生

海南医学院第二附属医院

• 医学硕士，海南医学院第二附属医院心血管内科住院医师，从事冠脉介入手术多年，擅长冠心病、高血压、心律失常等疾病的诊治

病例详情

中青年新发高血压患者

患者，男，年龄41 岁；身高171 cm；体重74 kg。

主诉：

反复胸痛10天，加重1天。

现病史：

患者10天前无明显诱因出现胸痛，疼痛部位位于胸骨后，呈持续性闷痛感，活动或深呼吸时可诱发，伴头晕、咳嗽，无咳痰，无大汗淋漓，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹泻、腹胀等。发病后遂至海口市人民医院就诊，完善相关检查后诊断“高血压病3级（极高危）、颈椎间盘突出”，治疗上予控制心室率、降脂、止晕改善循环等对症支持治疗后病情好转出院。1天前患者一般体力劳动后上述症状再次出现，性质同前，无大汗淋漓，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀等，今为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊拟“胸痛查因”收入我科。近期患者精神状态、食欲及夜间睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：

患者否认糖尿病、慢性肾脏病病史；否认肝炎、肺结核等传染病病史；否认手术及外伤史；无输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

既往用药方案：

未服药。

家族史：

父母体健，兄弟姐妹体健。否认类似病史。

体格检查：

体温（T）36.5 ℃；呼吸（R）20 次/分；脉搏（P）85 次/分；血压（BP）166/100 mmHg；心率85 次/分。

实验室检查：

心电图检查：

心电图提示：窦性心律；

24小时动态心电图示：偶发性房性早搏。

其他辅助检查：

2021-11-15

血细胞分析+超敏CR（样本：全血）：白细胞 10.06×10^9/L，淋巴细胞绝对数 3.44×10^9/L；

24小时尿液儿茶酚胺示：去甲肾上腺素 454.12nmol/24h，多巴胺 4260.5nmol/24h；

常规生化1+常规生化2+肝功能1+肝功能2+血脂七项+心肌酶（样本：血清）：尿酸 463μmol/L，AST/ALT 0.44，甘油三酯 1.94mmol/L，高密度脂蛋白 1.02mmol/L，低密度脂蛋白 1.48mmol/L，乳酸脱氢酶 119U/L；

甲状腺功能三项、出凝血六项、糖化血红蛋白、肌钙蛋白I、肾醛三项、血清皮质醇、脑钠肽未见明显异常；

影像学检查：

肾上腺CT示：1.右侧肾上腺内肢稍低密度小结节，建议进一步检查；2.双肾囊性病灶；双肾小结石；3.轻度脂肪肝；4.肝右叶多发小囊性病灶；

2021-11-16送导管室行冠脉造影未见异常。

初步诊断：

1.高血压病3级（极高危）；

2.颈椎间盘突出。

治疗方案：

• 阿罗洛尔 10mg bid 口服；

• 瑞舒伐他汀 10mg qn 口服。

随访情况：

血压135/78mmHg；心率70次/分。

病情分析：

患者为中年男性，诊断高血压3级（极高危组）多年，平时长期服用降压药物治疗，但具体不详，此次入院测血压166/100mmHg、心率85次/分，血压、心率均控制欠佳，入院后完善相关检查均未见明显异常，为阿罗洛尔良好的适应症，住院期间遂加用阿罗洛尔降压，住院期间监测患者血压均达标，症状明显缓解，病情好转后出院，随访期间患者无不良反应发生。

点评专家

于梅 教授

廊坊市人民医院

• 廊坊市人民医院心内三科主任，主任医师，教授

• 中国老年医学学会心血管病分会委员

• 中国女医师协会心脏与血管专委会常委

• 白求恩精神研究会心血管分会理事

• 廊坊市预防医学会心血管病防治专业委员会主任委员

• 市医学会心血管病学分会副主任委员

• 市医学会心电生理和起搏分会副主任委员

• 市中医药学会心血管分会副主任委员

• 市医学会全科医学分会常委

• 市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员

• 健康廊坊领导小组办公室“心脑血管疾病防治行动专家咨询委员会”主任委员

• 先后在日本、国家心脏病中心北京阜外心血管病医院冠心病诊治中心、急重症抢救中心、心律失常诊治中心进修；在廊坊市人民医院率先开展心内科介入诊治手术，带领团队完成该院第一例冠脉造影术、支架置入术、急诊冠脉支架置入术、逆向造影行冠脉CTO支架置入术、冠脉旋磨术、经左桡动脉途径行冠脉介入手术、OCT检查术，CRT起搏器植入术、ICD起搏器植入术、心律失常射频消融术、房颤射频+左心耳封堵“一站式”手术，开拓了该院心内科的介入手术领域新篇章，填补了介入手术的多项空白

• 近年积极开展心血管疾病预防及康复工作

专家点评：

高血压患病年轻化趋势日益显著，18-24岁人群高血压患病率为3.5%，25-34岁人群高血压患病率为5.8%，而35-44岁人群高血压患病率达到14.1%[3]，相较于老年人群，正常高值血压在中青年人群中占比大，增长更为迅猛[2]。

中青年高血压症状不典型，除部分因头晕、头痛或其他症状就诊发现外，多数中青年高血压患者并无明显症状。相对于老年人群，高血压病程短、在发病初期高血压介导的器官损害轻、并发症少，心血管病风险多处于低、中危水平。中青年高血压多为原发性，但在确立诊断前，仍需除外继发性高血压[2]。

中青年高血压降压治疗应及早干预，非药物（生活方式干预）和药物治疗并举，通过血压平稳达标并综合管理肥胖、血脂异常、血糖升高等其他可逆转的心血管病危险因素，最大限度地降低心脑血管并发症的发生和死亡风险[2]。

非药物治疗对于中青年高血压患者尤为重要，改变不良生活方式有利于遏制高血压以及心血管病的发生、发展，另外中青年较老年人可接受较长时间、较高强度的体力锻炼，有助于体质量控制、改善心肺功能甚至促进精神心理健康。生活方式改变包括限制钠盐、控制体质量、戒烟、限酒、体育锻炼以及减轻精神压力等。低盐、低脂、戒烟、运动等健康生活方式费用-效益比更佳，比药物治疗更符合卫生经济学，是在群体水平防治高血压级心血管病的重要策略[2]。

指南推荐的5大类降压药物钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂均可作为中青年高血压初始的药物治疗选择[2]。中国和欧洲高血压指南仍推荐β受体阻滞剂作为降压治疗的初始选择，这对于中青年高血压尤为重要，尤其适用于存在显著SNS激活证据，如静息心率增快（＞80次/min）的患者[2]。阿罗洛尔是第三代β受体阻滞剂，既能阻滞β受体，还能阻滞α1受体而发挥血管扩张作用。目前已有多项临床研究证实，α/β受体阻滞剂与利尿剂、ACEI、ARB和CCB的降压效果相似。α/β受体阻滞剂能够增加胰岛素敏感性、稳定血糖水平，对脂蛋白酯酶活性以及血清三酰甘油和高密度脂蛋白胆固醇水平均无不良影响。此外，阿罗洛尔相对不易通过血脑屏障，较少产生中枢神经系统不良反应。阿罗洛尔疗效肯定，不良反应较少，在中青年高血压治疗中具有明显的优势和重要的临床应用价值[4]。

参考文献

1. 中国心血管健康与疾病报告2020 概要

2. 中国中青年人群高血压的管理2019

3. 中国高血压健康管理规范2019

4. α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识