大咖围炉，探讨ESBLs诊治和抗生素选择要点！

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ESBLs诊治和抗生素选择可以看这些……

近年来，耐药菌问题备受关注，自上世纪80年代首次发现产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）克雷伯菌后，产ESBLs细菌在世界各地被广泛报道。ESBLs是肠杆菌重要的耐药机制，给临床抗感染治疗带来了不少困难，是一个不容忽视的挑战。

如何在感染早期有效诊断并合理治疗ESBLs，同时改善患者预后成为临床亟需解决的难题。为此，“一‘辉’百应，感获新生”——感染规范诊疗论坛ESBLs专场和午间案例点评会分别于2022年7月26日和2022年9月5日开启，为助力临床医务人员合理使用抗生素，减少患者住院时间、治疗费用，多位专家就ESBLs和抗生素的选择进行了精彩的讨论和经验分享。

ESBLs，多重耐药肠杆菌科中沉默的“杀手”

ESBLs专场由中国医学科学院北京协和医院刘正印教授、复旦大学附属华山医院杨帆教授共同担任主席，并分别主持该专场的两大板块。

循证数据、防治策略

北京大学第一医院郑波教授首先从全国细菌耐药监测网（CARSS）出发，回顾了中国细菌耐药现状。2014-2021年病原菌感染数量排名前两位的是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌。郑波教授指出随着医院送检标本数量的增加和临床检验技术的提高，我国细菌耐药状况喜忧参半。接下来郑波教授介绍了全国各个省份大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等其他临床常见菌株的省级菌株检出率，不同标本类型检出率以及对抗菌药物的敏感性，并提醒广大临床工作者要重视细菌的耐药检测，根据本省具体耐药情况合理选择抗菌药物。

中国人民解放军火箭军特色医学中心张睢扬教授着重介绍了ESBLs的诊断和精准分层优化治疗，以及产ESBLs常见致病菌种类、类型、流行病学特点。ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌中，多见于肠杆菌科细菌，尤以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最为常见；全球范围内ESBLs感染趋势正在逐步上升，并且阳性患者有较多的临床失败率和较高的死亡率。因此，临床上如何判断ESBLs病原菌成为重要的节点。目前临床上常见的评估指标有CoMEB- ESBL II 评分、Tumbarello或Johnson评分、产ESBLs大肠埃希菌临床风险评分系统等。其次，也可以从药敏角度判断ESBLs病原菌。

最后张睢扬教授讲解了如何根据疾病严重程度分层并进行抗生素治疗。临床上可从患者的严重程度、感染源、免疫状态对患者进行精细分层，并且不同组中选用抗生素也有所区别。产ESBL菌株所致的重症感染宜选用碳青霉烯类；非重症患者，尤其是尿路和胆道感染亦可选用非碳青霉烯类，如哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦。最后，张教授指出抗菌素剂量选择必须考虑到患者、病原体、抗生素三大因素，以期在患者体内感染部位达到有效的杀灭病原菌的抗菌药物浓度，从而取得临床和微生物学疗效，防止细菌耐药性的产生。

在接下来的板块讨论中，安徽医科大学附属巢湖医院孟凡亮教授、德宏州人民医院章银娣教授、襄城县人民医院郑斌教授均表示临床医生需要对常见的ESBLs耐药菌株引起足够的重视，产ESBL菌株所致感染的治疗比较复杂，需要针对不同的个体情况合理选择治疗方案。

图 ESBLs专场板块一讨论环节

合理用药、聚焦实战

中日友好医院孔旭东教授针对常见阴性抗菌药物介绍了其药物特点。其中，肠杆菌科细菌最为常见，主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌。针对这些细菌可首选β-内酰胺类药物，尤其是重症感染患者。β-内酰胺类药物适用于各部位感染且抗菌谱广。碳青霉烯类药物对肠杆菌科细菌作用最强，并且耐药率低。其他β-内酰胺类药物，如氨曲南对铜绿假单胞菌有效、舒巴坦常用于治疗不动杆菌。最后，孔旭东教授指出临床上应该针对不同阴性菌的特点，遵循合理用药的原则，以减少细菌多重耐药的发生。

广东医科大学附属医院张媛莉教授接下来对1例复杂重症感染案例进行了剖析，其中该案例的处理难点在于患者存在原发性胸部损失、创伤性湿肺、胸腔感染。由于该患者病情复杂，给病原微生物的鉴定带来了挑战。张媛莉教授指出合理使用抗菌药物，规范医院感染控制措施，根据感染的严重程度选择治疗方案，对于减少细菌耐药性产生、管理危及生命的重症感染十分重要。

在板块二的讨论环节中，遂宁市中心医院朱涛教授、肇庆市第一人民医院林颖教授、日照市人民医院宋旭教授围绕基层医院诊断条件有限的情况下，临床医生应该遵循的原则进行了讨论。专家们表示，抗菌素选择应该根据患者个体特征、病原学的特点、抗生素特点，同时加强与实验室专业技术人员的沟通合作，对提高有效早期诊断ESBLs耐药菌株、减少细菌耐药发生具有重要作用。

图 ESBLs专场板块二讨论环节

选择抗生素，应结合最低抑菌浓度值

在午间案例点评会中，中国医科大学附属第一医院陈佰义教授作为主席开场，介绍参会嘉宾。

随后张睢扬教授先以肺部抗生素药代动力学/药效学（PK/PD）为基础，探讨了肺部革兰阴性杆菌（GNB）感染的精细治疗。他指出当遇到肺炎克雷伯菌和大肠杆菌对部分三代头孢及氨曲南耐药，需要考虑细菌是否产生ESBLs，并进行危险分层。对于耐三代头孢菌素肠杆菌（3GCephRE）引起的低风险、非严重感染的患者，《2022欧洲微生物学、传染病学会和重症监护医学会指南》建议使用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸或喹诺酮类药物。但对于重度感染患者，推荐使用碳青霉烯类药物，并在病情稳定后进行降阶梯治疗。

另外在抗生素选择上，张睢扬教授建议考虑抗生素感染部位药物浓度的分布、可能微生物敏感性介导的抗生素最低抑菌浓度（MIC）值、脓毒症和脓毒性休克病理生理改变对抗生素分布的影响以及优化PK/PD参数的原则，尽量选择感染部位药物浓度高或感染部位药物浓度/血浆浓度比值高以及药敏实验具有高活性的抗生素。使用不同抗生素治疗肺部感染时还需遵循三个剂量原则：给负荷剂量、增加维持剂量以及肺部的局部用药。

遂宁市中心医院胡小勇教授紧随其后，分享了一例脓毒血症合并病毒性脑炎的患者病例。患者先于外院就诊，入院时被诊断为“腹膜炎、胃肠道感染以及脓毒血症”。后由于患者病情加重转入重症医学科，结合入科检查该患者被初步诊断为“脓毒血症（脓毒性休克）、急性呼吸窘迫征、肠源性感染、肺部感染”等。给予其头孢哌酮/舒巴坦钠3.0 Q6h、利奈唑胺葡萄糖注射液600mg Q12h抗感染治疗。治疗后患者微循环障碍等均得到明显改善，但其后出现意识紊乱伴短阵肢体抽搐以及呼吸抑制。经多学科诊疗（MDT）后，考虑患者存在流行性乙型脑炎，给予其利巴韦林300mg Q8h联合使用氢化可的松琥珀酸100mg Qd以及头孢曲松。治疗后患者病情好转，最终顺利出院。

胡小勇教授指出，对于多部位混合性复杂性感染需要关注其非典型表现，谨慎使用多元论或一元论来解释临床感染疾病。同时还要使用宏基因组/转录组高通量测序（mNGS）来协助疾病的诊断，并适当依赖MDT。

在随后的讨论环节中，张睢扬教授、胡小勇教授和陈佰义教授进一步表达了各自看法，认为在抗生素的选择上，应注重根据患者的危险分层选择抗生素，强调在经验性抗感染治疗中应对患者病原体及其耐药风险进行评估，再结合病情严重性做出临床决策。此外，感染部位的病原体流行病学为得出正确的经验性治疗方向奠定了基础。经验性治疗不仅要按照高MIC值设计抗生素剂量，还要考虑患者特殊的病理生理状态，以使用充分剂量的抗生素。

图 午间案例点评会讨论环节

小结

肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率最高，列第一和第二位。对产ESBLs肠杆菌科细菌感染早期诊断、合理治疗以改善患者预后、延缓耐药发展成为临床亟待解决的重要问题。而为了更好地避免耐药问题的产生，抗生素的选择也需要多方考量。

至此，“一‘辉’百应，感获新生”——感染规范诊疗论坛ESBLs专场和午间案例点评会圆满落幕，本论坛讨论的内容可为临床医生提供借鉴，以进一步规范并提高我国感染领域的诊治和防控水平。

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