“醉”译献 | 采用15项恢复质量量表测量术后恢复质量：系统评价和荟萃分析

嘉兴市第二医院麻醉科译审

手术的成功通常由过程和结果指标来定义，如住院时间（LOS）、并发症发生率，有时还有长期生存率。患者对其医疗保健的观点导致了一些以患者为中心的测量工具的开发，这些工具可以评估术后恢复质量（QoR）、生存质量和无残疾生存期。

2000年，在QoR-9的开发和最初的临床经验后，作者之一（PM）开发了QoR-40和QoR-15。QoR-15量表是术后恢复的全球衡量标准，评分从0（QoR极差）到150（QoR极好）。QoR-15已经成为最为广泛报道的患者术后生活治疗评估的指标。

健康状况测量工具，如QoR量表应有效、可靠，并响应健康状况的变化。之前的几篇综述研究了QoR-15量表心理测量特性的某些方面，但这些方面仅限于发表在麻醉学期刊上的文章，或只确定了6篇关注该量表测量特性的文章。本系统综述和荟萃分析的目的是充分评估QoR-15在手术患者中的心理测量特性和临床效用。

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方法

该审查方案于2021年6月29日在开放科学框架上注册（标识符：DOI 10.17605/OSFIO/ 78HTA）。评估是基于健康状况问卷开发和评估研究的推荐质量标准，由基于共识标准的健康状况测量指标（COSMIN）清单提供。

我们的四个共同的主要终点是效度、可靠性、反应性和临床效用：

（1）有效性与量表的准确性有关，它衡量的是什么（术后恢复的质量）？内容效度之前已被证明。我们使用了几个先前接受的结构来测试有效性：（a）证明了手术时间和QoR-15之间的关联，以及（b）在大型（n＞500）临床研究中比较了有并发症和无并发症患者的加权平均QoR-15评分，以及QoR-15和LOS之间的相关性。跨文化效度通过制表国和语言翻译来评估。使用QoR-15和100-mmVAS的全局估计恢复质量之间的相关性来评估聚合效度。

（2）可靠性与量表一致性有关，我们估计了合并内部一致性（克朗巴哈系数（α）、分半信度、评分者和测试可靠性。

（3）反应性定义了量表检测临床重要变化的能力。反应性采用基线（术前或恢复天数≥28天）、恢复不良情况或有并发症和无并发症的患者。我们使用了标准化反应均值（SRM），其中0.2、0.5和0.8的值对应于检测健康状况变化的小、中、大阈值。

（4）临床效用是对一种仪器的有效性、益处和局限性的多维判断。它涉及到用户友好性和可解释性：如何在日常实践中简单地应用和解释一种健康状况工具。我们考虑了下限和上限效应，报告的患者招募率和成功完成率以及患者完成QoR-15所花费的平均时间。

检索策略

本荟萃分析遵循了系统回顾和荟萃分析的优先报告条目（PRISMA）和流行病学观察性研究的荟萃分析（moose）的报告指南。

我们监测包括QoR-15测量在内的临床研究。使用麻醉、结果、术后、质量、恢复等术语在Medline、EMBASE、Scopus、Web of Science以及Cochrane图书馆数据库初步检索、手术作为MeSH（医学主题标题）术语，以及“QoR-15”。我们还使用“恢复质量”和“QoR-15”作为特定的文本词。没有任何语言限制。一位研究图书管理员（LR）进行了文献检索。两位审稿人（MS和JR）独立审查了搜索结果，在与资深作者（PM）讨论后，通过共识解决了研究纳入的分歧。

纳入和排除标准

纳入标准为接受任何类型手术或介入手术的成人和儿童，其中使用QoR-15测量QoR。所有的文献来源都被接受，包括完整的期刊文章、摘要、通信和已发表的论文。在个别研究之外，没有任何排除标准。

数据提取

原始数据直接来源于已发表的文章。谷歌翻译被用于非英语语言的文章。收集患者、环境和手术特征。记录数据缺失率。数据由两位审稿人（PM、JR和/或MS）独立提取。

偏倚风险评估和推荐分级评估、发展和评估

通过横断面研究中的AXIS工具评估偏倚风险。对每个主要结果都进行了总体偏倚风险判断。两个独立的评估员（JR和PM）进行评估。分歧通过讨论解决，必要时由第三位审稿人（MS）解决。

我们使用推荐、评估、发展和评价（GRADE）方法来评估证据的确定性，也根据诊断测试和策略的建议。其中两位作者（MS和PM）基于偏倚、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚的风险而降级或升级了证据。对每个单独的终点都完成了评分评估。

统计分析

我们的目标是尽可能使用术后第3天的QoR-15项目评分；如果没有，我们就使用最近的一天。研究特征、总结描述性数据和心理测量指标从独立研究中提取。招募和参与率是以合格参与者的数量作为分母来确定的。我们没有推断出缺失数据。

对于荟萃分析，我们取每项研究的汇总统计数据，然后使用加权平均值来估计所有研究的总体统计数据。每个荟萃分析均采用基于DerSiminan和Laird方法的随机效应模型。使用I2统计量对研究的异质性进行量化。

合并相关系数首先使用Fisher z-变换对其进行变换，然后在荟萃分析中进行组合以估计合并效应、置信区间（CI）和P值。然后对这些合并结果进行反向转换以提供相关原始尺度上的估计。招募和完成率被合并，然后使用反正弦平方根转换比例的Freeman-Tukey变体进行转换，然后使用metaprop命令进行反向转换，在原始比例尺度中给出估计。对于SRM的分析，每个研究的SRM方差计算为：1/n+（SRM2/[2x（ne1）]），其中n为样本量。使用Stata（v17.0）进行荟萃分析。计算双侧95%CI。数据分析时间为2021年11月。

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结果

我们通过数据库检索和人工筛选相关研究的参考文献列表，确定了1069项研究记录。在删除所有剩余独特文章的标题和摘要后，对222篇全文文章进行了资格评估。共纳入198篇文章，来自34个国家和21种语言，22篇文章报告心理测量评估英语或翻译Qor-15。随后，26项研究（22项心理测量研究[表1]和4项大型临床研究[表2]）共22847例患者纳入荟萃分析。在使用QoR-15作为结局衡量指标的4项大型临床研究中，每一项都有预先指定的终点定义和对主要终点的独立裁决。另外172项研究使用QoR-15作为以患者为中心的结局；这些数据没有进行进一步分析。我们没有发现任何使用QoR-15的儿科验证或临床研究。

偏倚风险和GRADE评估

我们使用AXIS工具评估了四种结局的偏倚风险。研究结果总体上具有低偏倚风险或一些担忧。对于自我报告生活质量的荟萃分析结果的证据确定性被评为高等，而医院LOS的证据确定性被评为中等。从大型临床试验中提取的数据，证据登记被认为非常高。纳入的研究很少证明其样本量或不参与的理由以充分评价概括性。发表偏倚被认为是非常不可能的。间接性并不是一个问题，因为本综述涵盖了广泛的手术人群、麻醉药类型和其他干预措施，以及临床试验的结果测量。

荟萃分析

表1显示了本荟萃分析共同主要结局（即效度[与LOS和全球QoR评分的相关性]、信度[内部一致性、分半信度和重测信度]、响应性和临床效用[招募和完成率、完成时间]的荟萃分析总结。

比较大型临床研究中无严重术后并发症的QoR-15评分及与LOS相关性的荟萃分析总结见表2。

QoR-15效度

QoR-15已在至少20个国家使用，并被翻译成21种语言。4项研究证实了QoR-15的结构效度（单维性）。已经在16个国家和15个语言翻译中进行了心理测量评估（表1）。当测量时，所有的研究都报告没有地板或天花板效应。

4项大型研究纳入了17379 例患者，报告了术后并发症。术后并发症和无并发症患者QoR-15评分有显著差异，平均差异9.6（95%CI，5.9-13.3；P＜0.001），异质性较高（图1）。纳入16 846名患者的3项大型研究报告了QoR-15评分和医院住院时间，这些评分呈负相关（rho=-0.38；95%CI，-0.51--0.23）

14项心理测量研究招募了2801名患者，报告了手术时间。手术时间与QoR-15评分之间的汇总负相关系数为-0.27（95%CI，-0.35--0.19），具有较高的异质性。QoR-15评分与使用100-mmVAS的QoR全球估计之间的汇总相关性为0.63（95%CI，0.54-0.71），具有较高的异质性。

QoR-15可靠性

我们纳入了多达19项研究共4455例患者进行可靠性分析。合并内部一致性信度（a=0.85；95%CI，0.83-0.87）、分半信度（0.80；95%CI，0.75-0.84）和测试检验信度（0.97；95%CI，0.95-0.98）均极好，且具有较高的异质性（表1及图2、3）。

QoR-15的反应性和临床效用

16项研究共纳入3388名患者报告了SRM或其他反应性的测量方法（表1和图4）。合并后SRM为0.87（95%CI，0.65-1.08），异质性较高。这表明检测健康状况变化的能力较大。

共有12项研究报告了按时完成QoR-15。平均时间为2.7（95%CI，2.2-3.1）min，具有较高的异质性（表1）。还发现患者招募率和成功完成率很高（表1）。

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本系统回顾和荟萃分析发现QoR-15具有非常好的效度，以及良好的信度、响应性和临床可接受性。我们的分析包括22847例患者，他包括16个国家共26项研究，22项英文心理测量评估研究和15项QoR-15的翻译。在最初的研究中使用了许多类型的手术、麻醉和外科技术。因此，本研究支持QoR-15在诸多围术期环境中的普遍性和适用性。

与其他研究的关联

这项研究建立在最近的工作基础上，但更为广泛。先前在COSMIN检查表进行的系统回顾显示QoR-15满足了临床试验中结局测量工具的要求。然而，之前的综述仅纳入了4到6项研究。QoR-15的内容和结构效度先前已经建立。验证性因素分析表明QoR-15本质上可以被认为是单维的，意味着量表中的单个项目是一致的，当总结时提供了一个有效的全球QoR评估。QoR-15评分的最小临床重要差异的最新估计值为6.0。

这些发现代表了首次使用QoR-15作为手术结局测量的完整综合研究。综合考虑，这些数据表明QoR-15是一个极好的以患者为中心的术后QoR测量指标。

有效性、可靠性和响应性

QoR-15的结构效度通过显示有和无并发症的QoR-15评分的显著差异，与手术时间、住院LOS以及患者术后康复整体VAS自我评估的聚合效度呈负相关。跨文化的有效性在许多国家和许多语言中得到证实。没有证据表明有地板或天花板效应。

QoR-15具有良好的内部一致性、分半信度和重测信度。因此，该术后结局量表可提供可重复性的结果。检测和测量临床重要状况变化的能力是任何旨在测量患者结局的健康状态工具的一个关键特征。QoR-15被设计为临床审查和临床试验的结局评估指标。SRM的汇总估计值为0.87，表明QoR-15对术后健康状况（QoR）的变化高度敏感

患者的可接受性和临床可用性

在使用QoR-15作为结局衡量标准的研究中，招募率、完成率和返回率一直很高。这表明该工具在世界各地广泛的临床环境中对患者和临床医生具有很高的可接受性。完成QoR-15的平均时间约为4 min，进一步支持了其临床可用性。

患者可接受症状状态描述了被患者认为代表健康或良好状态健康量表的最低绝对评分。QoR-15评分为118分或以上表示术后恢复良好。本综述中的大型临床研究发现，有严重并发症和没有严重并发症的患者的QoR-15平均评分分别为101（95%CI，97-105）和113（95%CI，107-119）。QoR-15的最高得分为150分。这表明大多数患者在从手术中充分恢复之前接受了QoR-15的测量。将QoR-15测量时间延长至超过3天和大手术后至少1周可以提供更为完整的信息。

对临床实践和研究的影响

ERAS策略旨在尽量减少术后不适，促进早期进食和下床活动，并避免术后并发症，这些都会有助于早期出院。虽然并发症发生率和LOS通常被用来衡量此类措施的成功与否，但它们并不能从患者的角度提供关于QoR的全球概述。为了被认为在围术期有用，健康状态测量工具需要有效、可靠、反应迅速和易于使用。QoR-15量表满足这些标准。

原始的QoR评分是在广泛的文献回顾和患者、护士和医生调查后制定的。这导致了最终包括61项的问卷，代表了患者术后恢复所有可识别的方面。关注患者舒适度和独立性恢复，以及来自医院工作人员的沟通和支持的项目评价最高。从QoR调查表中获得的信息随后被用来开发9项QoR评分，然后是40项QoR-40。QoR-40具有良好的心理测量特性，并已用于其他方面独立评估。简短形式的QoR-15随后被开发出来，并被发现与QoR-40具有相当的可靠性，但对变化更为敏感。QoR-40和QoR-15都是在关注患者术后舒适度的研究中推荐的结局衡量指标。

QoR-15是英国围术期质量改善计划正在使用的一系列过程和其他结局衡量指标之一。到目前为止，他们已经招募了3万多名接受重大非心脏手术的患者。总的来说，我们确定了198项外科研究，其中QoR-15是一个预先指定的以患者为中心的结局衡量指标。

优势和局限性

我们的研究优势包括广泛的文献检索，包括同行评议的文章、摘要和没有语言限制的论文。最初的研究包括广泛类型的成年患者和手术环境。出版偏倚被认为是极不可能的；我们包括了摘要和论文。该研究存在局限性，包括检索到研究的异质性、一些数据缺失，以及在同行评审过程中可能存在的可变质量控制。异质性主要是由于不同的研究人群和环境，我们使用保守的随机效应模型意味着我们的结果解释了这种异质性。荟萃分析的质量仅与所纳入的个别研究一样高。虽然大多数结果数据是在随机试验中收集的，但实际的比较并没有在随机组之间进行。合并相关性没有根据协变量进行调整。在观察性研究中，目前还没有评估偏倚风险最佳的单一方法。我们之所以选择AXIS工具，是因为它最适合用于横断面研究。我们无法评估发表偏倚。心理测量评估研究是观察性、测量相关性的，因此不容易符合GRADE框架。特别是，它们只能提供对患者预后重要影响的间接证据。

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结论

本系统回顾和荟萃分析发现了有力的证据，表明QoR-15具有有效性、可靠性、反应迅速并具有较高的临床可接受性。QoR-15是一种吸引人的以患者为中心的全球术后结局测量指标。

（Myles PS, Shulman MA, Reilly J, Kasza J, Romero L. Measurement of quality of recovery after surgery using the 15-item quality of recovery scale: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2022 Jun;128（6）:1029-1039. doi: 10.1016/j.bja.2022.03.009. ）

嘉兴市第二医院麻醉科简介

嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。

临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。

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